医院等级评审之创建二级综合医院实施方案

二级综合医院评审目前参照的依旧是二级综合医院评审标准（2012 年版），二级综合医院评审迎评工作究竟如何进行？快来了解相关概念吧！

01医院等级评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

02
等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

03
医院评审中心的内容

医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心的理念、持续改进的理念、建立长效机制的理念。

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二甲条款现场评价表达方式及判定标准

（1）现场评价采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（2）标准条款的判定标准

评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P即plan,D 即 do，C 即 check， A 即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

“仅 P 或全无”判定为“D”；“做到 PD”判定为“C”；“做到 PDC”判定为“B”；“做到 PDCA”判定为“A”。

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医疗信息统计评价内容

各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

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医院评审的检查方法

包括追踪方法学检查、查阅资料（部门、科室）、现场检查、现场考核（管理人员、医务人员）、现场访谈（医务人员、患者及家属）、实地暗访等方法

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医院迎评的三个阶段

学习阶段

创建办公室已按照卫生部、中国医院协会主编二级综合医院评审标准，实施细则。将门、急诊，医技科室、临床科室学习的重点内容做了汇总。请各科室按照下发学习重点内容，组织全科员工认真学习。在学习的基础上，对照标准进行自查，并及时整改。

① 门急诊医技组。

② 病房组。

③ 护理组：（1）医院服务；（2）患者安全；（3）医疗质量安全管理与持续改进；（4）护理管理与质量持续改进；（5）医院感染管理持续改进。

④ 行政组：坚持医院公益性，医院服务、医院管理（依法执业、医院发展目标和中长期发展规划、人力资源管理、财务与价格管理、医德医风管理、院务公开管理、社会评价）。

⑤ 病案组：医疗质量安全管理与持续改进章节中病案管理与持续改进，日常统计学评价。

⑥ 后勤组:后勤保障管理.

自查、资料准备阶段

1.全院各科在学习评审标准的基础上，进入全面自查整改，资料准备阶段。在科主任、护士长领导下，按照医院布置的重点学习内容，逐项进行自查，要做细、做实。同时对查出的短板进行整改并落实。

2.自查重点见《重点学习内容》

3.科室资料准备见《重点准备资料表》

4.各科室在规定的时间内除完成自查整改外同时要对科室的创建做出小结。

5.各科室要在规定的时间内完成科室汇报（科室基本情况介绍、科室管理、医疗护理工作完成，创建过程中自查整改落实情况以及科室今后的发展方向）

迎检阶段

1.全院各科将准备资料集中存放

2.备好科室汇报资料

3.病历及时完善，各级医师及时签字

4.保持科室环境整洁