医疗质量监测系统的研究及应用

医疗质量监测系统的研究及应用[url=]刘冬生[/url][url=]章成国[/url][url=]曾勇[/url][url=]黄健[/url][url=]王跃建[/url][url=]段光荣[/url][url=]黄慧勇[/url][url=]陈曼彤[/url][url=]张秀平[/url][url=]佛山市第一人民医院[/url][url=]

医疗质量和患者安全是医院管理永恒的主题，实施持续性的医疗质量评价监测，是促进医疗质量持续改进的重要手段。美国在20世纪90年代前后即开始了医疗质量监测，有证据表明，随着反映服务过程的绩效指标的应用，医院绩效和医疗服务质量有显著的提升[1]。我国《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》要求对七大类共450多个指标进行监测和分析。

目前国内医院信息系统设计通常以处理医疗事务为主，医疗质量管理上存在明显不足，研发相对滞后，存在效率较低、信息不畅、内涵管理不强等问题[2]，迫切需要借助信息化、智慧化手段，提高管理水平。

1 系统的设计及实施1.1 系统的开发和运行环境

系统的开发是基于C/S模式，采用了程序自动检测新版本提示用户自助完成升级的技术。系统功能较强、操作直观、易共享。具体的条件如下：(1)开发环境：Delphi6;(2)系统架构：Delphi三层架构；(3)数据库：Oracle10+SQL Server 2008;(4)前端UIelphi6。

1.2 系统架构及功能1.2.1 医院运行基本监测指标模块

包括资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营等基本监测指标，可用图表方式直观展现各项指标的值，便于管理者掌握医院运行基本监测指标的动态变化（图1）。

1.2.2医疗质量与安全监测指标模块

根据等级医院评审实施细则日常统计学要求，生成每季度和每年的18种重点疾病、18类重点手术的总例数、死亡例数、15日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用，以及医院感染、合理用药、临床路径等医疗质量监测所需数据。

1.3 项目实施的技术路线

由于系统的数据涉及多个部门，如医务部、信息科、质控科、院感科、药剂科，财务部、人力资源部、科教科等，为保障该项目的顺利实施，成立了工作小组，业务副院长任组长，多部门协作，密切配合，各负其责，定期举行工作例会。

1.3.1数据溯源分析

由于数据涉及多个系统，须对所有数据进行溯源分析，找到所属的系统。所涉及的系统有：出入院管理、收费系统、人力资源管理、财务管理、护理管理系统、手术麻醉管理系统、电子病历系统、病案首页管理系统等。

1.3.2 数据清洗及标准化

由于各应用系统分属不同的软件供应商，各软件供应商的技术架构和数据结构差异很大，要完成系统数据的统一，首先要将各个业务系统的数据进行标准化转换，形成本系统的标准化基础数据库，以实现数据的统一应用，建立全面、标准的医院数据管理模式。同时提供异常数据处理功能，将未标准的数据、异常数据存储到非标准库。

1.3.3 增量数据采集

从各信息系统中增量采集业务数据，包括实时数据采集、准实时数据抽取和批量数据抽取三种模式。实时数据采集直接查询业务系统的数据库视图或业务系统对外接口，适用于少量的非统计性数据的采集；准实时数据抽取适用于当天数据补充修正，以及关键数据的定时抽取（半小时、一小时等）；批量数据抽取主要针对历史业务数据，采用批处理模式进行统一采集。

1.3.4 中间件技术

为了不影响医院信息系统（HIS）的正常运行速度和效率，通过中间件技术实现对各月份基础数据的后台统计功能，把结果存入中间表中，提高系统的运行效率。

2 统计学方法

对于计量资料的统计学检验采用方差分析，计数资料采用趋势卡方检验，所用统计软件为SPSS for Windows 13.0。

3 实施效果3.1 实现了医疗质量与安全监测指标动态监测

系统可以表格或图形的方式显示各项指标，涵盖了七大类400多个指标的监测数据，可按月、季、年不同的时间段定制输出，为管理者提供全面质量监控和评价的工具。对于重点疾病和重点手术，除了按要求显示例数、死亡数、15日内重返住院数、31日内重返住院数、平均住院日、平均住院费用外，还可输出死亡名单（住院号、住院次数）、重返名单，便于管理者进一步地追踪和分析。

3.2 质量分析3.2.1 基准值的分析

对于有基准值的指标，系统可将实际值与基准值对比，判定是否达标，并可筛选出不达标指标，便于用户快速找到存在问题的指标，抓主要矛盾。对于低优指标，如死亡率、平均住院日等，以小于或等于基准值作为达标的标准；对于高优指标，则以大于或等于基准值作为达标的标准；对于标优指标（一定范围内才达标）则以不超出上下限范围才达标，如病床使用率的基准值为85%～93%[3]。

3.2.2 手术后死亡的分析

通常的手术统计范围是ICD-9-CM3的编码类目在00-86之间属于手术，但其中有不少不能算手术的操作也在其中，如腰椎穿刺术的手术码为03.3101等。国内很多医院在统计及宣传全院手术总数时，包含大量非手术室或非治疗性手术[4]。经过大数据分析，系统基本可以区分哪些算是手术后死亡病例。

3.2.3 手术并发症的分析

根据原卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》所列举的手术并发症的ICD-10编码作为指引，通常以病案首页的其他诊断中包含手术并发症的编码并且入院情况为“无”的作为手术并发症的统计依据。实际上有些含有手术并发症诊断的病例，虽然其入院情况为“有”，但却是上一次住院手术后发生的，理应算并发症，如不统计，则会低估手术并发症的发生率。因此，系统针对入院情况为“有”的手术并发症，会自动查找该病例上一次住院的情况（两次住院间隔不超过一个月），如有手术且不存在同样的手术并发症，则认定此手术并发症成立；如系首次住院，则认定为外院发生的并发症，不计本院的手术并发症。

[url=][/url]

图1 医疗质量监测系统简图[url=]下载原图[/url]

表1 2014—2017年主要质量指标[url=]下载原图[/url]

[url=][/url]

3.2.4 趋势分析

系统针对有三年以上数据的指标，对于低优指标，如果一年比一年高，则认为呈单边上升趋势，系统发出警示；如果一年比一年低，则认为呈单边下降趋势，表明趋势良好；其余情况则判为常态。对于高优指标，如果一年比一年低，则认为呈单边下降趋势，系统发出警示；如果一年比一年高，则认为呈单边上升趋势，表明趋势良好；其余情况则判为常态。

3.3 主要质量指标

表1是近几年来的全院主要质量指标情况，除手术患者死亡率和择期手术围手术期死亡率无统计学意义外，其余指标均有统计学意义，可见呈良性发展趋势，表明医疗质量监测工作取得一定成效。

4 讨论4.1 信息化医疗质量监测是现代医院管理的必然趋势

在传统模式下，各业务系统的基础数据都由各系统自行维护，指标统计无法做到病人、科室的唯一识别，且值域代码定义各不相同，造成统计口径无法统一。各业务系统之间数据分散且冗余度高，造成系统间的数据常常无法进行有效关联，影响了数据采集的完整性和准确性。因此，建立医院信息集成平台，完善数据采集方式与途径，可保证数据的完整性、准确性，提高医疗质量管理指标展示的性能[5]。

随着医院信息化的不断推进，尤其是电子病历的广泛应用和医疗服务流程的数字化，医疗活动过程中基础质量、环节质量和终末质量的信息采集、传输、分类加工处理实现了数字化，为建立信息化医疗质量监测打下了基础。建立信息化的医疗质量监测系统对于加强医疗服务过程中的质量预警、质量控制和质量追踪管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义。美国六年的目标是利用信息提升医疗质量以及降低医疗费用[6]。

4.2 医疗质量的持续改进还需相关管理制度的跟进

医疗质量监测系统仅仅是为医疗质量管理提供了一个先进的信息平台，要实现医疗质量的持续改进，还需相应管理制度的跟进。以病历三天归档率为例，信息化可以提供每个科室、每个医生的每一份病历迟归情况，有的医院由于处罚力度不够，三天归档率就不是很理想；有的医院处罚力度较大，在短期内就达标。又比如病案首页填写质量，在出台首页质量考核办法之前，首页质量改进效果不明显，在把首页质量纳入季度检查评分之后，首页填写质量逐渐提升，在当前实行诊断相关分组（DRGs）付费的情况下，首页的填写直接关系到DRGs分组结果，关系到医疗付费，进而影响到医院整体的效益。

[/url]