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案 例：
患者，男，24岁，因打篮球扭伤致右跟腱断裂，入院完善检查后在椎管内麻醉下行“右侧跟腱断裂修复术”，患肢跖屈位石膏固定，制动给予抬高，末梢血运好。术后医嘱要求卧床休息，术后第二天17:00陪护协助患者拄双拐如厕后起身重心前移失去平衡，右前脚掌着地不慎跌倒（当时地面干燥、光线充足，陪护在整理用物，未有效搀扶，霍普金斯跌倒风险评分：7分）。呼叫护士后协助患者卧床，患者自诉术区疼痛，安抚患者情绪，患者生命体征平稳。立即告知医师，医师查体发现：（右）后踝处肿胀，术区切口红肿，可触及空虚感，压痛阳性，Thompson试验阳性，其他部位未见明显异常。高度怀疑跟腱再次断裂，给予预约磁共振检查，结果回示：跟腱断裂修复术后，术区结构不连续-考虑跟腱断裂。两天后患者再次行“右侧跟腱断裂修复术”。不良事件分级： Ⅳ级主要原因： 患者依从性差，未遵医嘱严格卧床，自行下床如厕，陪护未有效搀扶导致跌倒。结果： 跟腱再次断裂，二次手术
原因分析：
1
医护人员方面： 宣教力度不够，护士仅在术后首次宣教及晨间查房时告知患者需要绝对卧床休息，之后未进行再次告知，未体现宣教的连续性。医护人员安全意识淡薄，从思想上未引起足够的重视；
2
患者方面： 依从性较差，想当然的认为自己年轻，走几步路没啥事，只要脚不着地就可以，未遵医嘱严格卧床； 3
陪护方面： 对疾病风险认识不足，患者既已下床活动，未做到寸步不离有效搀扶； 4
巡视方面： 巡视病房流于形式，护士只关注患者在不在，未关注到患者床边放置的不知何时够买的拐杖（患者自行购买拐杖放在床旁），对可疑下床活动倾向的辅助器械未引起重视；巡视病房发现患者不在床时（如厕），未及时询问患者去向；
5
交接班方面： 对跌倒中风险患者未做到班班交接（霍普金斯跌倒风险评分：7分，中风险）； 6
宣教方法： 健康教育流于形式，医嘱要求卧床休息，护士宣教次数少、力度弱，只采用单一的口头宣教的方法在术后进行单次简单宣教，患者及陪护在术后还没有完全从手术紧张的情绪中出来，未能第一时间完全掌握宣教内容； 7
惯性思维： 日常工作及床旁交接班中护士过多关注高龄患者防跌倒的宣教，而忽略了对年轻患者的指导； 8
法律观念淡薄： “医疗风险无处不在”，护士忽略了护理这一特殊的职业特性，对宣教、告知等未能及时签字记录（预防跌倒已宣教，未落实签字）。
整改措施：
1
增加对患者及陪护防跌倒知识宣教频次，告知其术后绝对卧床的必要性并落实宣教后签字；术后首次及术后各班次交接班应重点关注患者及陪护对防跌倒知识知晓率是否达到100%，提高其依从性。
2
采取多样化宣教模式，将以往跌倒相关案例整理后存入床头平板，让患者及陪护能随时查看相关内容，起到警示作用。 3
手把手教会患者及陪护正确使用便器的方法。 4
护士对患者的跌倒风险进行正确评分，按要求悬挂标识，重点交接班。
5
打破惯性思维理念，不单单只关注高龄患者，依据我院三级质控标准优化科室交接班内容，对跌倒中高风险患者严格落实床旁交接班并做好记录。 
6
有效巡视病房，关注患者周边环境，发现危险因素及时提醒并制止；对于暂时不在病房的患者问清楚去向。 7
制定并有效落实“骨折患者起床三部曲”。
8
制定骨科患者正确使用拐杖的方法图解。 9
对科室全体人员进行预防跌倒相关培训，结合医院以往跌倒患者案例，做出相应风险评估及预测，提高跌倒防范意识。
10
发生不良事件后快速启动应急预案，第一时间上报护士长，积极填写并上报护理不良事件，完成事件调查、分析，组织全员参加讨论、制定防范措施并记录，邀请跌倒改进学组老师会诊并给予指导。
11
在晨会及护理专项会议上做出点评，要求全员引起重视，杜绝再次出现。 12
患者跟腱再次断裂，无疑增加了患者的痛苦；进行二次手术，住院费用明显增高，所以患者身心压力较大，应高度关注患者的心理变化。
安全是患者的基本需要之一，更是医疗护理工作的基本要求，是医疗护理质量管理的核心。然而医院各类不良事件时有发生，跌倒作为医院常见的不良事件之一，易发生不同程度的损伤，可能导致患者住院时间延长、住院费用增加，严重时可致残、致死[1]。临床资料显示[2]，跌倒可能致使患者心理遭受伤害，导致医疗纠纷等恶行事件。因此，临床工作中需要采取有效的干预措施进一步降低跌倒的发生率。
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