经典总结:日间手术病历书写规范

一、日间手术病历书写现状及存在的问题

日间手术在我国的发展不平衡，各医院结合自身特点在不断摸索和逐步完善中形成病历书写制度，样式各异，水平参差不齐。多数医院仍沿用日常住院病历格式，简化内容；或在24 h出入院记录基础上进行完善，与日间手术的临床路径和特点不相适应，也不能满足医保支付核查的要求。

1.日间手术临床路径要求有高效率的病历书写规范

日间手术诊疗流程具有“短、平、快”的特点，患者经门诊评估，入院当天接受手术，短期观察后出院，床位处于快速周转的状态。按现行《病历书写基本规范》( 2010年版)，作为对患者入院情况的系统评估，住院医师应在24 b内书写入院记录，8 h内书写首次病程记录。不但包含了大量对患者现病史、既往史、个人及婚姻家族史，全身体格检查等内容，还包括了病例特点，拟诊讨论等临床分析记录;围手术期相关医疗记录中，术前小结、术前主刀查房记录、手术记录、术后首次病程记录及术后谈话记录等也存在记录内容上的重复。加上对出院患者病历及时归档的要求,对开展日间手术的医师而言无疑是繁重的文书记录工作。

2.日间手术室的安全核对制度要求有相适应的病历书写规范

参照24 h人出院记录，将入院记录与出院记录合二为一，容易造成日间手术患者入出院记录在出院时才能完成打印进人纸质病案的情况。也就是说一个择期手术患者进入手术室手术时，纸质病案中病史记录可能还是空白，这不符合手术室安全核查的基本要求。

3.日间手术临床路径和医保支付政策的一致性需要有相适应的病历书写规范

医保支付要求病程记录、医嘱、处方、检查单等各种原始记录相一致，方符合管理规范。日间手术流程要求在门诊完成术前检查，导致术前检查医嘱时间不在患者实际住院时段，日间手术常规采用的24 h入出院记录不能符合医保支付核查要求，在门诊完成术前检查费用的医保结算也就存在争议。需要建立日间手术临床路径和与之相适应的病历书写规范，以符合医保支付的核查。

二、日间手术病历书写规范

1.日间手术病历书写基本要求

按照国家卫生计生委医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》( 2016版征求意见稿)的定义，日间手术病历是医务人员在日间手术诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。日间手术病历书写要求原则上依据原卫生部《病历书写基本规范》( 2010版)。为提高日间手术工作效率，可以制式表单病历代替完整病历。日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范，需由手术医师或日间手术病房医师共同完成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文书，应在患者出院后72h内到日间手术病房检查、审核病历，并对病历质量负责;日间手术中心的医师可协助书写其余文书、整理病历。

2.日间手术病历书写主要内容及要求

《日间手术管理导则》指出，日间手术病历应包括：病历首页、日间手术人出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、出院评估表，实验室检查及特殊检查、医嘱单等。日间手术病历书写主要内容及要求见表1。

（1） 入院记录(附件1 )

采用表格式设计，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查等。在一般基本信息中增加了联系人、联系人关系、电话，以便于术后随访;增加门(急)诊诊断，以反映患者从门诊到预约到入院过程中可能出现的病情变化;增加诊疗计划“ 拟入院于何年何月何日完善何种术前准备后在何种麻醉下行何种手术”，体现患者真实的诊疗过程，特别是患者因病情变化最后实际施行的麻醉和手术方式较拟施行的麻醉和手术方式更复杂时，不如实记录不足以说明门诊医生当时为何建议患者进行日间手术。

（2）病程记录(附件2)

术后首次病程记录、术后谈话记录等，考虑到存在较多重复内容。可以将该内容进行整合。如患者病情稳定，可不写病程记录。若患者出现病情变化(如抢救、有创操作、转入专科病房等)，需及时记录。患者因病情变化，出现需转入专科病房住院治疗等情况，需按照《病历书写基本规范》中住院病历要求书写病历。

（3）出院记录(附件3)

包含患者基本信息、入院时间、出院时间、诊疗经过、出院时情况、出院诊断和出院医嘱。入院情况在此不再累赘，同时出院医嘱细分为饮食及营养指导、生活方式指导、出院用药指导和随访指导，并增加患者或家属签字明确信息。

（4） 麻醉门诊术前分析与评估(附件4，附件5)

日间手术患者大部分检查、评估都在门诊完成，包括麻醉、手术适宜性。通过麻醉门诊术前分析与评估，可以评估患者是否有手术、麻醉适应禁忌证，排除部分不适合手术的患者。通过在麻醉门诊的术前分析与评估可以实施日间手术，麻醉门诊术前分析与评估表也应保存在住院病历资料中。

（5）日间手术患者出院通用评估表(附件6 )

通过日间手术患者出院通用评估表，从生命体征、生活水平、恶心呕吐、疼痛、外科出血等方面进行评估。

（6） 日间手术入院告知书(附件7)

在患者入院时，告知入院诊断、诊疗计划和相关注意事项。

（7）日间手术护理记录单(附件8)

日间手术护理记录单采用表单式设计，记录术前、术中、术后的主要护理信息。

（8） 日间病房一般护理记录单(附件9)

与常规住院病历相比，日间手术病历取消了三测单，以日间病房- -般护理记录单替代，包括入院评估及术前相关知识宣教和术前记录、术后记录。

三、日间手术病历管理

1. 运行病历排序

运行病历应当按照以下顺序排序以便于查看:日间手术一般护理记录、医嘱单、日间病房入院记录、术后首次病程记录、手术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉门诊术前分析与评估、日间手术麻醉前分析与评估、手术风险评估表、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、特殊检查(特殊治疗)同意书、授权委托书、住院患者知情同意书、会诊记录、病理资料、化验报告单、特殊检查报告。

2.归档病案排序

住院病案首页、 日间手术患者出院记录、术后首次病程记录、手术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉门诊术前分析与评估、日间手术麻醉前分析与评估、手术风险评估表、手术安全核查记录、麻醉记录、手术记录、特殊检查( 特殊治疗)同意书、病理资料、化验报告单、特殊检查报告、体温单、医嘱单、其他各类医疗文书。

附：日间手术管理制度及流程

一、制定日间手术临床路径医院拟定符合本院的日间手术临床路径，包括病种的适应对象、诊断依据、手术治疗方式、术前检查项目、术前评估、术中和术后用 药、出院评估标准、手术路径变异情况规定及出院后随访内容等，报相关部门审批通过后执行。
二、三个准入制度1.手术准入制度，规定日间手术病种及各病种的纳入标准，包括麻醉方式、合并症的排除等，各个指标应尽量量化或有详细的定性标准。2.医师准入制度，规定至少为主治医生、具备较强的医患沟通能力方可实施日间手术。3.患者准入制度，包括患者无明显心、肺疾病，有畅通的通讯方式和方便的交通，有基本护理能力的家庭陪护人员等。
三、三个评估标准1.入院前评估，患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（可包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。2.出复苏室评估，患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。3.出院评估，专科医生和责任护士对患者按照一般情况、活动情况、恶心呕吐、出血、疼痛等五个方面对病人进行出院评估，达到出院标准的方可办理出院手续。
四、患者入院前的宣教制度和出院后的随访制度日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属，进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；患者出院时，应给每个 患者送一份日间手术中心出院指南，详细告知术后基本护理知识和注意事项，出院指南上应有医院的详细联系方式。患者出院后，日间手术随访医护人员应根据各个病种的具体规定，至少对每个出院患者进行2 次以上的随访并记录，随访可以分为电话随访、QQ、微信随访、 短信随访等，为问题的及时发现、及时解决提供保障与服务。
五、流程管理1.门诊管理流程患者持诊疗卡在门诊就诊后，门诊专科医生根据患者的基本情况，确定纳入日间手术模式，患者如同意进行日间手术治疗，由门诊专科 医生进行登记预约，确定手术日期。2.手术管理流程患者完成入院前评估、符合日间手术纳入标准的即进行手术预 约。各科室日间手术责任医生（护士）每天下午提醒第二天手术的患者并进行确认，患者根据预约时间至各专科病房办理正式住院手续，责任医生和责任护士审核患者身份。入院后需签订《收住日间病房知 情同意书》，如遇特殊情况患者不能如期进行手术治疗的，病房责任 医生和护士应及时通知相关科室，保证日间手术有序、高效的完成。患者在专科病房完成术前准备，术后完成相应评估达到出院标准即可办理出院手续。3.特殊转归流程患者在入院前评估确认不能进行日间手术治疗的、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后出院严重变发症的，需转普通住院治疗或延长出院的，由手术医师评估并病程 记录详细记录后，转普通住院治疗。
六、日间手术病历日间手术模式需要高水平、高素质的专业人才支撑，且以高效、安全、便捷为特点，医护人员的工作量明显增加，为保证日间手术的高效运转，应实现日间手术病历结构式电子化管理。各科室可根据《病书写规范》制定各病种病历模板，再根据病人实际情况进行修改、补充。建立结构式电子化病历要遵循基本医疗原则和规定，但有些程序如告知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。
七、操作流程

• 患者到相应的专科门诊就诊
• 复诊随访 有手术指征 评估 无手术指征 保守治疗
• 有基础疾病 不符合日间手术 入院手术治疗 术后监护治疗 离院 日常随访
• 无基础疾病 符合日间手术 日间手术（当日上午 10 点前送日间手术通知单）术后监护评估（当天） 离院当天或第二天上午） 日间手术随访（建立日间手术登记本、或在原登记本注明）
  

以上流程中，任何环节出现意外或变异，可退出该路径，转入常规住院治疗。