想要医院DRG支付不亏损，这6个方面做到了吗？

国家医疗保障局自2021年发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》以来，要求DRG/DIP未来3年支付方式改革将从试点走向全覆盖。其中，国家版《行动计划》设定的总体工作目标为：从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。2024年底，全国所有统筹地区全部开展改革工作；2025年底，新的支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。
DRG/DIP医保支付方式改革对医院的影响深远，影响着医院的“票子”（盈亏）和“面子”（绩效）问题。医院在面临支付改革下应对的重心应放在：合理编码，加强质控，真实高效还原、追溯医疗行为，获取应有补偿；迅速开展DRG模拟结算分析，为后续参与医保支付谈判奠定基础；在保证患者的就医体验和质量的前提下，实现结构优化，匹配最优的资源消耗，实现合理控费。

在具体建设过程中包括以下六方面：
一、建设覆盖病案首页与结算清单的质控体系
传统DRG绩效评价采用病案首页作为数据来源，一般使用国标临床版ICD2.0作为诊断和手术编码，以病案首页填写规范作为质控准则。但是医保DRG支付则以医保结算清单作为数据来源，使用医保版ICD作为诊断和手术编码，以结算清单填写规范作为质控准则。在主诊断和其他诊断填写规范上，两者均有所不同。通过智能编码与质控系统，全面覆盖病案首页与结算清单中的质控要求，有效提升DRG源头数据的质量。

二、重点关注四种问题病案
DRG项目初期，病案质控需要关注未入组病案、歧义病案、高倍率病案和低风险死亡病案的问题。

如00编码未识别问题，原则上不应在临床使用末两位延拓码是00的编码，否则可能会导致主诊断无法识别导致未入组或者主要手术无法识别导致入到错误的内科组。只有临床正确选择编码，才能保障特定的病例能够成功分到适合的DRG组中。以高倍率病案入手，找出成本管控节点，降低诊疗成本，有效控制医保结算风险。以低倍率病案为抓手，提升临床服务质量，提升患者满意度。低风险组死亡率作为国考的指标之一，反应了临床的诊疗安全性，在排除错误编码的病案之后，将低风险组死亡病案总结经验，全院学习提升安全意识。



三、实现DRG信分组，盈亏分析
通过信息化手段前置DRG预分组，提升临床控费意识。给科室讲解、培训科室亏损原因，对比优秀医院诊疗经验，制定提升措施。

四、针对同病组患者在院内不同科室诊治成本不同问题，召开多科室会议规范诊疗路径，实现同病同质同价。

五、基于DRG系统应用，建设DRG成本核算和控费管理闭环。
通过事前定标更真实合理反应医疗服务实际资源消耗，明确管控标准。事中过程控制通过前置DRG预分组，实时提醒临床医生费用与成本标准，提升临床控费意识。事后对成本与费用进行分析，以数据说话，推动临床诊疗路径优化并支撑医保结算标准谈判。医院目前在项目成本的基础上，逐步实现病种、DRG病组成本的测算，为科室的精细化管理提供依据。

六、建设DRG下的绩效考核体系
以绩效考核和奖金分配为指挥棒，促进医生提升学科能力并增强自主控费意识。传统以刺激医疗收入粗放式增长的考核方式，可能出现“增收不增效”的情况。首页质量管理是基础，改革是牵一发动全身的事，必须要各部门充分配合，最终实现控制不合理费用的增长目标。无论是DRG付费还是DIP改革，势必对医院带来巨大挑战，因此必须要转变思维，创新管理模式，才能从容应对改革。