|
等级医院评审是全面梳理社会办医院医疗质量系统内外环境的工具，是对医院医疗质量的一次全面考核。 医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是促进医疗质量持续改进的有效手段，已受到世界范围内许多国家与地区的高度重视。医院评审标准各国不一，国外有JCI标准，我国有等级医院评审标准，两者的侧重点不同。对于我国的医疗机构来说，中国标准是教科书，JCI及其他国家的标准是参考书，两者的关系是主次之分。社会办医院通常发展时间短、制度不健全、流程不合理、执行不到位，医疗质量管理水平普遍不高。而我国制定的《三级综合医院评审标准（2011年版）》中明确规定：要以“病人”为中心，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为方针，以“医疗品质和医疗服务绩效”为重点目标，恰恰切中了社会办医院医疗质量管理的“命门”，是提升医疗质量管理效能的“磨刀石”。一旦社会办医院经历过等级医院评审的“阵痛”，将会迎来医疗质量管理全面提升的“新生”。笔者所在的社会办医院正是经历一次三级医院评审，医院的医疗质量在对照标准、逐项规范、持续改进中取得了显著的进步。 01 主要经验和体会 （一）定下发展决心、统一思想认识。社会办医院参加等级医院评审是一项“费时、费力、费财”的工作，它究竟能够给社会办医院带来多大的“福利”？医院未来发展方向、目标人群、功能定位等是不是需要等级医院评审这个过程？这些战略性决策问题需要社会办医院的实际控制人来回答。只有社会办医院的实际控制层面的决心定下来了、预期的收益目标降下来了、后续追加投入有着落了，才能够与管理层、全体员工形成一致的方向认同感。这样，等级医院评审过程中遇到的高薪引进人才问题、基础设施改造问题、医疗收益为医疗质量让位等问题才能得到战略支持和战术配合，一些具体细节问题才能够得以落实，等级医院评审各项工作才能有序推进。 （二）建立各级组织、夯实迎评基础。战略方向确定后，一支精干高效的运行体制就是关键了。医院首先要成立创建工作领导小组，制定出详细的工作制度和实施方案。要对600多项条款和评审细则逐条解读、分解，指定负责部门、负责人、完成标准和时限，可以是一款一人，也可以一款多人，或者多人多款。每个职能部门和科室要指定创建联络员，共同组成一支创建团队。创建团队要利用OA平台及微信群、企业微信等方式，及时把医院整体创建工作的各项任务、要求等传达到每名员工，让每项工作有人计划、有人实施、有人督促、有人改进。其次，召开各类会议，进一步统一思想，提高认识。创建工作的院级大会不是一次、两次、三次。而是贯穿整个创建过程，逢会必通报创建工作情况、逢会必讲创建工作要求，逢会必评创建工作进展，逐渐从思想上重视，进入到行动上的自觉。第三，引入激励机制。没有奖惩，体现不出优劣。医院也要将奖惩机制应用到等级医院评审工作中，结合实际制定《医院评审管理奖励与问责实施办法》，要奖励医院普通员工，惩罚医院中高层，让一线员工的工作得到承认和赞赏，有效地提升工作积极性。 （三）完善质量体系，坚持自查整改。无论是公立医院，还是社会办医院，在医疗质量管理体系的建设上没有区别。对于社会办医院来说，最根本的问题不是不知道标准，而是如何建立体系，实现标准。因而，医疗质量管理水平的改进需从建立规章制度开始。因此，医院严格按照等级医院评审要求，坚持院科两级质量管理，按照决策层、控制层、执行层三个层面设立委员会，落实各项专业委员会的工作制度，以系统管理推动全面质量管理。医院修订下发了《应知应会手册》、《医院规章制度汇编》等资料。采取集中与分散的方式，组织各级各类人员进行学习、培训和考核，做到条款熟知，标准吃透，规章弄清。认真查找医院质量管理中存在的薄弱环节，分析重点、疑难问题。通过召开多部门、跨科室协调会，对存在的问题下发整改通知书，追踪措施落实和效果评价，确保了创建工作的有效开展。 （四）创新管理机制，突出以点带面 1.引入外智力量。医院采取“请进来，走出去”的办法，邀请省内外医院管理专家来院进行专题培训，介绍参评经验和体会。组织多批管理人员参加国家、省、市的医院质量持续改进管理培训班，并到部分医院学习参观，提升了创建的能力和水平，为评审达标奠定了坚实基础。 2.督促问题整改。只有暴露问题，才能从根本上解决问题。创建工作启动以来，医院坚持发现问题比解决问题更重要的原则，鼓励职能机关和科室查找自身不足，并要求职能机关对照评审细则加大检查力度，形成上下齐心找问题的氛围。医院坚持以问题为导向，通过开展多部门联协会议、专题讨论会、科室协调会等形式，明确责任部门及牵头领导，组织专人督促各科室制定整改措施和整改时限，实时追踪整改进度，使医院各类质量与安全问题得以及时发现并有效解决。 3.全员参与培训。医院明确科室主任为本科室培训工作的第一责任人。针对评审标准中需培训的200余项医疗条款，医院制定总体培训计划和目录，各职能部门围绕本专业需重点掌握的内容拟定院科两级培训计划，全院实行分级分层分批培训。对医院评审必须掌握的应知应会理论知识和操作技能进行汇总分类，利用院周会、早交班，院晨会、三基三严培训会等，进行辅导讲解，着力解决创建中的热点、难点和疑点问题。定期督查培训效果，随机抽问提问，发现的问题实现定向整改督促，有效提高了医疗质量管理知识的知晓率。 4.实施对口负责。医院启动院领导对口负责活动，建立对口责任清单，每名院领导负责包干几个临床或医技科室，定期组织责任科室的评审督查。督查上一次遗留问题解决情况，通报本次检查需要重点解决的主要问题。检查情况由创建办统一在医院内网公布，促进了临床一线科室对评审标准的理解和掌握，充分发挥了院领导在三级医院创建中的引领作用。 5.打造样板科室。社会办医院的科室主任对按照医院等级评审要求管理科室能力普通偏弱，不懂、不会的问题比较突出。对此，医院从内科、外科科室中各选择一个骨干科室，精心打造成“样板”科室，让其它科室学习有标准、工作有标杆、质量有对比，发挥“样板”科室的引领作用，助推科室医疗管理质量的全面提升。 （五）狠抓重点环节、促进质量提升 1.抓核心制度。核心制度是医院制度中的核心，在诊疗过程中使用频率最高，是医疗质量管理的“牛鼻子”，必须牢牢抓住。医院始终把18项核心制度作为主抓手，至少每个月组织全院范围内的核心制度落实检查，重点关注容易被社会办医院忽略的病历书写制度，疑难危重病例讨论制度、三级查房制度等，还有坚持不好、容易反复的手术安全核查制度等，及时通报问题，限时整改落实。 2.抓过程管理。管理要有痕可查，过程要有迹可循，否则就难以证明落实过程，更难以判定落实效果。因此，医院要求所有管理工作要有痕迹，检查督促要有标准，数据分析要有来源，自查问题要有依据，汇总分析要有措施，总结报告要有成果，全面体现管理过程。 3.抓病历质量。病历记载着全部的医疗活动，是观察、了解、评判医疗质量高低的窗口。医院始终把提升病历质量作为评审工作的重点，严格执行病历记载的时限要求，开展运行病历、终末病历质控，把甲级病案率、三日归档率纳入院级考核体系，对问题突出的个人和科室实施“焦点访谈”，对突出问题实行“媒体”曝光，保持病历质量监管的“高压”态势，促进病历书写水平的整体提高。 4.抓关键环节。等级医院评审条款中明确把手术室、产房、新生儿室、血透室、ICU等纳入关键环节；把危急值、处方质量、抗菌药物使用、患者安全等作为重点内容；把临床路径和单病种质量管理作为常规工作。对此，医院按照要求对上述关键环节、重点内容和常规工作进行定期和不定期的检查，发现问题责令限期整改，并体现出持续优化改进流程。对涉及多科室协作的事宜，职能部门主动靠前工作，优化工作流程，盯住末端落实，突出细节管理，以“小”质量的提升带动“大”质量的跃进。 5.抓授权管理。各类人员的权限问题是社会办医院最易忽视的一个方面。每项技术、操作，每名医务人员都涉及到权限问题。因而，医院要按照相关规定，根据岗位条件设置资质审查条件，制定了授权管理制度与流程，建立了手术医师分级授权、麻醉医师分级授权、腔镜操作授权、介入诊疗医师授权、重症医学医师授权、高风险诊疗操作技术授权等 10多项医疗授权工作。对医院开展的新技术、新项目的安全性、合理性及有效性等进行广泛讨论和伦理论证并严格准入，同时建立医疗技术管理档案和医疗人员技术档案，并进行跟踪管理。 6.抓风险防范。社会办医院的普遍问题是技术力量相对薄弱。因而，医院要发挥集体优势和“臭皮匠”效应。对一些疑难病例、高风险手术、特殊患者等进行管控，广泛开展全院范围内的病历大讨论，术前大讨论和治疗前期、治疗期、治疗后期的多学科协作。对住院超 30 天、非计划二次手术、非计划再次入院，有纠纷隐患的特殊患者予以高度关注。职能部门要参与重点手术患者、疑难病例的全过程诊疗活动，靠前做好保障工作，及时化解各种医疗隐患和纠纷。对已经发生的医疗纠纷，组织专家讨论分析并定性，严格按照规定追究当事人的责任，对发现的共性问题要组织质量追踪，有效地减少了医疗纠纷和赔偿额度。 02 取得的成效 （一）质量指标全面提升 1.核心制度坚持较好。整个创建过程中，医院修订完善了《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》，补充完善医疗类管理制度500余项，优化医疗诊治流程200余项，完善处置预案20余个。修订了《医疗质量记录本》、《疑难危重病例讨论》、《术前讨论记录本》、《医疗缺陷登记本》、《危急值登记本》等“十大”本。每月开展医疗质量与安全专项检查，对象覆盖全部医疗科室，涵盖科室建设的主要方面，有效地促进以18项核心制度为中心的制度落实。 2.医疗安全监管到位。通过创建，医院管理层、职能部门、科室主任和一线员工均对基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理有了进一步的认识。在患者安全目标、重点部门、重点环节、重点手术、重点患者、重点数值等关键条款管理上，能够形成统一的思想认知和质量观念。把有效性、实践性作为检验医院各项职责、制度、流程、规范、指南、预案的标准。医疗安全不良事件上报积极性得以提高，早发现、早介入、早预防的管理理念逐渐成为共识。 3.质控指标完成高效。医院迎评期间建立了医院综合信息化系统，包括合理用药、不良事件、院感监控、临床路径管理、病案首页质控等，基本上实现了信息化质控管理手段全覆盖。医疗质量数据监控实现了实时化，处方合格率，抗菌药物使用管理、病历书写质量等达到A级标准。 4.重点问题整治及时。医院创建前，在医疗质量管理上存在许多欠账，如授权管理有漏洞，技术管理有缺陷，质控管理不经常、重点环节不“重点”等。通过创建工作的梳理、整改和落实，以上重点问题均得到及时整治。各类授权有流程和制度规定，各类人员有手术和操作限定，各类制度、流程落实有了监管，切实维护了患者的根本利益。 （二）工具使用进入日常 运用质量管理工具是等级医院评审条款反复强调的技能。通过创建工作，全院员工从不知PDCA是何物，到认识它，理解它和运用它。目前，职能部门、临床科室质量小组已经学会以不良事件为抓手，针对问题进行持续改进。如头脑风暴找出代表性问题和原因，通过根因法（RCA）分析事物的根本原因，绘出鱼骨图、柏拉图，甘特图等，制定改进措施和落实时限、标准和负责人。通过品管圈、RCA、PDCA、HVA、FMEA等科学管理工具的培训与运用，极大地提高了职能机关和科室人员运用质量管理工具来解决问题的能力。 （三）医疗质量文化初步形成 文化是一个团队的精神和灵魂，医疗质量文化是医疗质量的基石和灵魂。创建过程中，正是通过对条款的深入学习，了解了医疗质量的构成维度，以及如何达成既定的医疗质量管理目标。这一过程锻炼和提升医院医疗管理的各层级人员的工作能力和综合素质，通过持续的强化和反复，逐渐从“被动”遵守，变成“主动”要求。如对患者安全目标和18项核心制度的掌握，正是得益于科室每天早交班的随机提问，做到了人人皆知，最后变成无形的行动。医院医务人员从一开始对医疗质量管理制度的“抵触”情绪，逐渐变成了“主动”参与，使得医疗质量管理走上了良性发展的轨道。 （四）医疗口碑效应有所扩大 在开展医院等级创建工作的同时，医院坚持医疗业务工作与创建工作两手抓的方针，叫响创建工作要惠及患者的口号，提倡实力迎评、规范迎评。正是得益于在创建过程中，健全医疗制度、规范医疗流程、改造医疗环境、提升医疗服务等行动，逐渐让前来就医的患者体验到医院的“不同”，感受到医院的“用心”，享受到创建工作的“成果”，医院的就诊人次、住院人次、手术人次较上年同期有较大幅度提升，患者满意度、住院病人满意度、出院病人满意度均得到较大幅度提升，医院的口碑、声誉得到扩大和增强。 03 结语 医疗质量管理是一个永恒的话题，是一项系统工程，不是依靠几把“刷子”，几把“斧头”就能够做好的，需要医疗质量这个系统内部各要素之间的完美契合，外部环境的紧密配合。而等级医院评审正是全面梳理医疗质量系统内外环境的工具，是对医院医疗质量的一次全面考核。只有把每一项制度都遵守好，每一项流程都规范好，每一个问题都整改好，每一次风险都处理好，每一项工作都完成好等，医疗质量才能大幅提升，社会办医院的医疗质量提升才不是一句口号。 医院绩效管理研究员蔡文华
| 
