医院2021年等级评审迎评工作要点

2021年是医院等级评审攻坚之年，是进一步提高医院核心竞争力、强化医院科学化、规范化、标准化管理、持续改进医疗质量和保障医疗安全的重要一年。目前，医院评审各项准备工作扎实有序开展，评审准备工作取得阶段性成绩，但与全面达到三级甲等医院标准要求的工作目标还存在一定差距。为进一步明确医院评审“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，巩固评审准备工作成果，提高医疗质量，强化服务意识，提升医院综合实力，确保实现全面达到三级甲等医院标准要求的工作目标，根据卫健委《三级医院评审标准（2020年版）》的要求，以2021年xxx医院工作报告为指导，现就迎评年度工作要点部署如下：

一、科学分解评审细则

在深刻领会标准的前提下，制定切实可行的达标计划和措施，将评审指标进一步细化分解落实到相关部门和科室，明确任务，责任到人，实行目标责任管理。

1.各科室以强化基础管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落实。

2.对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转。

3.应该达标而尚未完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀。

4.对于难度较大的指标，医院积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保评审前全面达标。

二、加强医务人员管理，保证医疗安全

1.严格落实依法执业。

对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作，最终达到规范执业，人尽其责。

2.重视新进人员培训。

每年录取到我院的新员工由相关部门统一岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责等，保证了新进人员的整体素质。

3.落实核心制度，提升执行力。

医院完善修订了各项规章制度、服务流程，重心放在落实上。让所有员工养成执行规章制度，遵守服务流程的良好习惯。通过严抓“三基训练”，努力把业务能力转换为人员的素质。

4.强化风险管理，构建安全体系。

医院制定全方位的预警方案和安全管理程序，定期进行风险评估，查找安全隐患。加强节假日、夜间、午间高危时段在岗情况，增强风险意识，及时通报安全信息。

三、提高医疗质量管理，确保长久持续改进

进一步完善院、科质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系，运用PDCA工作法，持续改进，不断提高。

1.督导质量监督检查评价和反馈。要求各质量管理组织按职责和工作要求，坚持不定期和定期检查；各相关职能部门日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查并将每次检查结果及时反馈给相应科室，及时整改。

2.落实责任追究制和目标责任制。把医疗质量的各项目标落实到科室，科室落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标情况。

四、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程

病历质量控制是医院长抓不懈的主题，医院加强对病历的实时监控，对运行病历不定期检查。

1.不定期行病历专项检查，对检查中发现的问题逐条登记，并现场与相关人员沟通反馈。

2.重视对手术记录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进行检查，确保记录准确、及时、完整、到位。

3.重视病历环节质量，对全院医疗文书抽查，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查，不断提高医院病历整体合格率。

五、实施临床路径管理，降低患者医疗负担

扩大临床路径病种范围，完善路径表单和关联医嘱，年内临床路径病种数增至268个。

六、强化合理用药管理，不断提高诊疗水平

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物分级管理进行严格督导。要求相关部门定期对临床抗菌药物使用情况进行检查评价，对问题突出的科室和个人严肃处理。

2.明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人。

3.开展抗菌素分级使用、处方点评工作。防止随意使用高级抗菌药物和抗菌药物滥用的现象，促进药物的合理使用。

4.规范肿瘤化学治疗药物、激素类药物及其他特殊药物的管理，相关员工知晓管理要求并遵循执行。

七、高度重视院内感染，全面提高防控水平

1.要求相关职能部门定期进行预防、控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，规范医院感染的监控措施。

2.进一步丰富医院感染监测手段，最终将有效防止院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。

八、加强门急诊管理，全面提升对患者诊断及急救能力

在努力改善门、急诊设施条件，优化服务流程，落实便民设施，增强服务能力的基础上，重点落实以下工作：

1.进一步提高门诊预约率及专家出诊率，满足患者就诊需要。

2.严格执行首诊负责制，提高门、急诊诊治能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好，会诊迅速到位。

3.加强对急危重症患者和急诊绿色通道的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

4.加强急诊急救人员的业务培训，进一步提高诊疗水平和突发事件的应急能力。

九、提升护理质量，落实优质护理服务

全面落实《北京地区各级医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的要求。全面督导护士岗位管理制度及护理人员培训计划的落实情况，坚持以“病人为中心”的人文护理理念，加强人性化服务，为病人提供优质、安全有序的护理服务。

十、整合信息资源，完成日常统计学评价工作

1.全面整合医院信息资源，使数据更具有准确性、真实性。

2.6月份完成与上级卫生部门医院等级评审数据质量及数据对接工作，做到数据全面准确实时上传，达到医院等级评审数据信息的要求。

十一、加强各职能部门工作，保障医院正常运行

1.进一步强化后勤保障、医德医风建设、科研教学、应急管理、人事管理、院务公开、纪检法制、财务管理等工作。

2.在重点关注医疗安全的同时，全面抓好药品、食品、消防、设备、车辆和财物等安全工作，积极开展安全督导检查，预防重特大安全事故发生，确保医院无安全责任事故发生。

十二、严格督导检查及模拟自评

按照三级医院等级评审相关细则标准，对全院的医疗、护理、院感、医技、其他机关职能部门等工作质量进行严格的检查及督导。

1.评审办及各专业小组定期深入科室，对照标准，认真督导检查。对查出的问题反馈到位、指导到位、处罚到位、纠正到位。全院各部门和科室按照医院等级评审迎评工作明细表进度，保质达到预期指标，日常检查过程中发现问题，在院周会上点名通报，并限期整改。

2.按照“追踪检查法”，组织本院或外院专家，进行专项及全面模拟检查。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动全院评审准备工作持续深入开展。

十三、确保按时限完成预期指标

1.7月份等级评审先决条件及其他条款达到“三甲”医院要求。医院将组织对全院进行督导检查，发现问题（非建筑格局问题）的部门和科室，全院通报，年终考核相应减分。

2.12月份等级评审先决条件达标。医院组织对全院进行督导检查，不达标的部门和科室，要求在主管院领导监督下立即整改，取消年终集体及所有个人评优资格并全院通报。