医改之问：医生忙于创收，谁之过？

当前中国医改面临的困境，追根溯源还在于对医生价值的评价机制错误，医生的绩效主要跟看病数量相关。医生为创收疲于奔命，也容易诱发过度医疗，不但导致医疗资源浪费，还会给患者带来医源性损伤。
公立医院让医生去创收似乎也有其不得已的苦衷，财政投入不足是最大的借口，让财政成为医改推不动的背锅侠。


01｜公益与市场路线之争

---

据统计，中国2018年卫生总费用占GDP比重已达到6.43%，同期新加坡、香港地区、台湾地区分别为5.7%、5.9%、6.1%。
就医疗效率来看，2018年彭博社"世界医疗效率指数"排名中，香港高居第1位，新加坡位居第2位，台湾地区排名第9位，而中国只排名20位。
从以上数据分析可以得出结论，医疗效率的高低并不取决于卫生投入高低，而是跟医疗体制设计是否合理息息相关。


中国医改一直面临着公益与市场的路线之争。上世纪80年代开启的医疗市场化改革的弊端在今天已充分显现，为打破"大锅饭"体制而实行多劳多得在改革初期确实起到了调动医务人员积极性增加医疗服务供给缓解看病难的作用。
但是随着时间推移在跟业务量挂钩的绩效和回扣的双重激励下，医生的诊疗行为越来越逐利而非公益，导致患者对医生诊疗方案是否符合自身利益的质疑日渐严重，医患矛盾尖锐，伤医事件频发。
医疗市场化改革同时也打破了计划经济时期自然形成的就近求医的分级诊疗格局， 不同级别医院的医生在绩效和回扣的激励下争抢病源，打破了原来分工协作的良好秩序，导致大医院对患者和人才双虹吸，大医院规模扩张永远赶不上患者涌入的的速度，人满为患看病难日益普遍，而这又成了大医院规模扩张新的借口，医疗资源配置加速失衡。


02｜医院规模扩张，创收压力转嫁医生

---

从医院床位的规模就可以看出中国三级医院扩张的恶果。

美国顶尖医院的床位数一般都在1000张左右，克里夫兰诊所4400张是包括佛罗里达、内华达、加拿大和阿布扎比的分院床位，其本部床位也只有1400张。

中国最大规模的医院床位已经突破10000张了，而且在新冠疫情过后还将迎来新一轮的扩建。虽然公立医院基建和大型设备主要由财政来买单，但是床位扩张所需要的人员配备带来的成本增长，只能从医疗收入中弥补，创收的压力最终还得转嫁到医生身上。

03｜由治病向健康转变，医疗服务回归公益

---

从疾病谱转变来看，当前中国医疗系统面临的最大挑战是心脑血管病、糖尿病、慢阻肺、癌症等慢性非传染疾病，慢病导致的医疗支出已经占到总医疗支出的70%，由慢病引发的死亡约占到85%。
战胜慢病最好的办法在于早发现、早干预，而不在于病情显露后的治疗，治疗的康复价值极低，而费用成本极高。
慢病防治的主战场在基层医疗机构而不在三级医院，医疗服务模式需要以治病为中心转向以健康为中心。而这离不开整合型医疗服务体系建设，以及配套医保支付方式改革实行按人头打包预付。

目前全国各地医联体建设如火如荼，但是成效却并不尽如人意。究其原因一是因为不够紧密，内部目标利益难一致，有的甚至成了龙头医院跑马圈地的帮凶；二是三级医院的虹吸作用不减，患者医联体外就诊率持续攀高，医疗费用控制乏力。
医联体的雏形来自健康维护组织（HMO），本意是通过将特定人群健康需求打包给区域内的医疗机构，实行医疗费用总额打包、结余留用、超支自负的激励约束机制。
但是国外的分级诊疗体系非常完善，大医院不设门诊，与全科医生形成良好的分工协作关系，而且HMO绝对禁止体系外就诊，故HMO控费效果非常好，可中国的医联体并不禁止域外就诊，只是适当降低医保报销比例，控费效果非常有限。


医疗服务模式由治病向健康转变的关键在于，让医生不靠治病来挣钱，而是通过加强人群的健康管理，提高人群的健康水平，让老百姓少得病、迟得病，从而节余卫生经费作为对医生健康管理成效的激励。
只有这样，医生才不会只想着去多治病来创收，而是要促健康来节支，医生的收益预期就与老百姓的健康诉求完全同向，医疗才能回归公益。