本帖最后由 李泉 于 2022-4-26 08:29 编辑
在美国、澳大利亚等国家，临床路径成为医疗机构应对 DRG付费改革行之有效的管理工具，以循证医学证据和临床诊疗指南为指导，针对某一疾病或病种制定一套标准化治疗模式和程序，形成了有关治疗、护理、康复、检验检测等临床治疗的综合模式。临床路径管理的核心思路与医疗机构 DRG改革的逻辑相辅相成，医院可以通过临床路径强化对入组病例诊疗流程与医疗费用的管控。在实务层面，我国临床路径管理模式仍然处于探索阶段，需要进一步实现临床路径与DRG的有机统一。以下为样本医院的管理体系建设。
DRG的临床路径管理体系建设
样本医院践行精细化运营战略，将建设基于DRG的临床路径管理体系纳入医院发展战略规划和年度重点工作计划，明确提出“积极参与医保支付方式改革，改革绩效管理方案，全面推进临床路径管理，规范临床路径设计，鼓励临床合理诊疗，使用适宜技术为患者提供优质医疗服务，提高医保基金使用效率”。 基于DRG的临床路径管理理念以坚持“医疗品质与经营绩效双提升”为目标，充分考虑临床需求与诊疗规范，建立标准化临床路径，在此基础上，依托专门的临床路径信息系统对住院医嘱、手术/麻醉、检验检查等环节进行项目管控。 为充分发挥临床路径在“提质降费”方面的突出优势，医院设置过程面重点指标（入径情况、变异率、标准/实际费用、标准/实际住院日等）进行实时监控，设置结果面重点指标（DRG考核指标、医疗品质考核指标）深入研讨分析；并建立临床路径管理委员会/专科专项工作小组，制定诊疗规范与品质监控、经营分析与检讨、病案质量管控、绩效考核与奖惩等一系列配套制度，将临床路径充分应用于医院运营与绩效管理，更好地发挥临床路径管理的激励引导作用，应对 DRG付费带来的挑战。 1.成立临床路径委员会 为确保临床路径建设规划顺利落地，医院成立了临床路径委员会，主要职能包括：制定医院临床路径实施规划和制度，确定实施临床路径的病种，审核临床路径文本，组织临床路径相关培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施等。临床路径委员会执行秘书单位设在医院经营管理部，委员由临床路径责任医师组成，同时包含医院行政职能部门代表，如信息、病案、医保、药剂、耗材供应、护理等，共同参与医院临床路径相关事宜的讨论决策。
2.成立临床路径工作小组 同时，各临床专科成立临床路径工作小组，构成人员包括科主任、临床路径责任医师、专科经营助理、疾病分类编码员、医保管理员，负责相应 DRG 病组的临床路径及其标准费用制定、路径管理与医保政策解读工作。医院还筹划成立临床路径指导评价小组，由医院医疗质量审议委员会牵头，负责分析、评价临床路径实施情况。
依据《CHS-DRG北京分组与支付标准》，梳理全院DRG病组数并明确各分组对应的临床路径，由各专科经营助理协助临床专科建立专科病组的临床路径范本，内容包括病组各诊疗阶段（入院、术前、术中、术后、出院）所需的标杆天数，针对各阶段对应的主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作，设置必选项和可选项，并显示对应项目的费用与总费用。
临床路径的标准费用及住院日以DRG标杆费用、标杆住院日为参考。在患者诊疗全流程中，医院通过临床医师、疾病分类编码员与信息系统的分工协作来落实临床路径。
①住院前，医师通过入院诊断、欲进行的手术操作，确定需要执行的临床路径，疾病分类编码员在患者入院次日对其首次病程、诊断进行编码，系统据此提示患者的标准住院时间、标准诊疗及费用。
②住院中，通过明确诊断、执行具体的手术或操作，系统自动更新DRG分组结果，并且对医师的临床路径执行差异进行提示，确保各医师的诊疗一致性，保证医疗品质；针对差异较大的病例，主动提醒疾病分类编码员介入分析并与临床医师及时沟通。
③出院后，疾病分类编码员核查病案首页信息，提升病案首页填写准确率及入组准确性。
样本医院特设了专科经营助理岗位，负责基于DRG的临床路径的推动、监控、反馈、分析与改善，形成“PDCA”进阶循环。通过临床路径精准化智能管理，专科经营助理每月对专科住院日、费用等指标进行监控，并与目标值、历史同期、DRG 标杆数据等对比，分析异常病种，如分析分组结果的合理性，通过住院日/费用结构拆分、医师别对比、同病种不同治疗方式对比，识别问题，找到改善方案。比如针对费用过高的病种，提出国产替代进口、对抗品开发等措施；针对住院日较长的情况，提出限制跨区签床、缩短检查排程周期等方案 。 最终，达到提升品质、提高效率、控制费用的目标。
为切实实施基于 DRG 的临床路径管理模式，医院自主设计研发了基于DRG的临床路径管理系统—集住院诊疗、手术/麻醉、统计管理为一体的整合性信息系统，将其嵌入住院医生工作站、手术系统、麻醉系统，并与门诊医生工作站、检验检查系统、疾病分类系统、物资供应系统、住院收费系统等模块互相勾稽，制定管控基准和干预时机，在诊疗全流程中发挥智能提醒、管控与预警的功能。
为顺利推动基于 DRG 的临床路径管理体系建设，医院多次召开专题研讨、院领导办公会、全院临床路径推动宣讲会、专科政策解读与培训会等，与院领导、重点专科主任、医师代表充分讨论与协商，重点论述开展基于DRG的临床路径建设的现实意义与必要性，并广泛征集各相关方意见。同时，各专科经营助理深入临床进行调研宣导，深入挖掘临床需求，回应质疑，不断优化实施方案与系统功能，推动工作方案落地。
思考与建议 DRG的临床路径管理体系建设是一项系统工程，医院管理者要充分认识到临床路径在规范诊疗流程、合理控制诊疗费用、推动医院精细化运营中的作用，化被动为主动，实现经营绩效与医疗品质的双提升，推动价值医疗的实现；注重流程梳理、职责制定、利益关系协调，在做好临床路径监管的同时，对医院原有的绩效考核、专科运营管理、病案质量管控、奖惩表彰等制度进行修订，使其更加适应 DRG 付费下的临床路径管理需求。 另外，充分利用信息系统的平台与支撑作用，提高临床路径精细化管理水平。为长效推动基于 DRG 的临床路径管理，可依托绩效考核的“指挥棒”作用，根据临床路径建设模型、DRG作用机制与利益相关方分析，设计与之匹配的绩效考核与奖惩制度，覆盖住院、检验检查、手术、麻醉诊疗全过程，将医师收入与价差控制、时间/费用消耗指数、CMI等DRG核心指标挂钩，理顺临床医师与病案、医保等利益机制，引导各方协同推进临床路径与DRG付费的落实。 医院应重视拓展 DRG 与临床路径的应用深度，可依据 DRG运行结果，将全院病组划分为盈利类、平衡类、亏损类三类，应用临床路径对其进行分析并有针对性地处置。对盈利类病组，重点分析其价值效益，并作为专科重点业务进行扶持，提升专科经营绩效。对平衡类病组，重点做好维持工作，在保证盈亏平衡的同时，努力转向盈利类病组。对亏损类病组，重点分析其亏损原因：疑难重症或者应用临床创新手段导致亏损的，进行开包验证、特病单议，在 DRG“合理超支分担”原则下向医保和财政寻求补助；成本管控不佳导致亏损的，重点优化流程，实行精细化管理，通过控制药品、材料、住院日等实现改进。同时，充分发挥医联体、医共体等分工协作与转诊机制，将诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期、老年病患者下转至基层医疗机构，以此推动医疗服务体系的优化重组。此外，利用临床路径与DRG对各专科疾病CMI变化动态进行追踪，用于医院学科发展与战略布局调整。
来源：卫生经济研究；2022年2月，撰稿：蒋永生。版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！
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