DRG评价指标在医院绩效管理体系中的应用

DRG评价指标在医院绩效管理体系中的应用[url=]侯明[/url][url=]肖万超[/url][url=]刘静[/url][url=]华中科技大学同济医学院附属同济医院经济管理办公室[/url][url=]

2021年政府工作报告指出，全面推进健康中国建设，构建强大的公共卫生体系。公立医院综合改革重点之一是推进DRG支付改革，本研究就DRG指标在绩效管理体系中的具体运用进行较为深入分析并提出合理建议。

1 DRG的基本概念及绩效评价指标

疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups,DRG）是一种病例组合分类方案，它以主要诊断为基础，并全面考虑手术操作、合并症/并发症伴随年龄、性别、出院、转归等一系列资源消耗和疑难程度等因素的影响，将患者划分为若干疾病诊断组进行医疗行为管理并作为医保支付依据的方法。与按项目付费相比，DRG是医院运营管理的支付和管理方式根本性变革，DRG支付从医疗服务能力、质量和效率三个方面对临床医疗工作进行综合评价，能够有效提升医疗资源利用效率，在降低患者医疗费用、缩短住院天数方面将发挥重要作用[1]。

目前，DRG评价指标已经在多个发达国家中广泛应用，据有关研究显示，通过运用DRG实施医保支付，可以有效地降低医院的管理难度，提高医务人员的工作满意度。从DRG评价指标上看，其发挥的作用将更加有利于控制医疗费用和提升医疗质量水平。运用DRG评价指标对医院绩效管理体系进行优化调整，可以有效缩短平均住院日，减少患者均次费用，达到提升医疗管理效率、降低运营成本的目的，最终将有助于缓解目前看病难、看病贵等实际问题。

DRG的医疗绩效评价指标包括三个方面，一是服务能力指标：DRG组数、总权重、病例组合指数（Case-Mix Index,CMI）；二是服务效率评价指标：时间消耗指数、费用消耗指数；三是质量安全指标：低风险组死亡率。具体解读为，DRG组数代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围，能够体现出医疗服务的广度；DRG总权重代表住院医疗服务的产能情况，通常总权重值越大，则医院住院医疗服务的“总产出量”越高。CMI是评判医疗服务技术难度的重要指标，医院治疗某种疾病所消耗的医疗资源多、诊疗难度大则该种疾病的CMI值将比较高；时间消耗指数，反映出治疗同类疾病所花费的时间，通常治疗某类疾病的平均住院时间越长，说明该医院的时间消耗指数的值越大，效率越低。费用消耗指数，可以反映出治疗同类疾病所花费的费用，通常治疗某类疾病的平均住院费用越高，则该医院的费用消耗指数的值越大，效率越低；低风险组死亡率是指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型组在临床过程中出现了失误和偏差而导致死亡的情况，比如年轻患者的单纯性阑尾炎、人工流产等。

DRG评价指标与传统的绩效评价指标对照表如表1所示[2]。

表1 传统指标与DRG指标对照关系[url=]下载原图[/url]

[url=][/url]

在传统绩效评价指标中，出院人数、手术量、平均住院日等没有考虑科室间病种和诊疗方式的难易程度及资源消耗情况[3]。DRG评价指标与科室诊疗的疑难程度（CMI）相匹配，可以反映出DRG指标在诊疗风险调整和综合评价中的科学性与有效性，填补了病种和治疗方式的差异和难易程度。将DRG指标用于医院绩效考核与分配体系的优化和调整具有非常重要的意义，可以有针对性地加强学科建设，调整医疗行为，为医院和科室精细化管理提供指引。

2 DRG评价指标在医院绩效管理体系中的具体运用2.1 指标选取的基本原则

在选取DRG评价指标时，应遵循公益性、客观性、可操作性和关键性考核指标原则。选用的DRG指标应和医院现有的绩效管理体系相辅相成，互补优缺，并不要求所有的DRG指标都应用到绩效考核体系，要对考核指标进行筛选，选择出关键性的考核指标进行有机结合，尽可能地弥补原绩效考核体系对科室、医疗组的疑难程度和资源消耗评价不足的缺陷。

2.2 基于DRG的医院绩效考核体系所采用的绩效考核方法

基于DRG的医院绩效考核体系要坚持平衡记分卡、360度绩效考核和定量与定性相结合的方法，采用平衡记分卡方法可以从顾客、内部流程、财务和学习与发展角度对科室、医疗组以及核心人力资源进行全方位的考核，而360度绩效考核方法在处理定性指标考核时具有可操作性、客观性和合理性。定量与定性指标相结合可以充分反映出绩效的真实水平，并兼顾社会效益，体现医院的公益性。

2.3 DRG指标与医院传统的绩效考核体系相结合

以某医院为例，DRG指标可以与医院的科室绩效考核体系、医疗组绩效考核体系、核心人力资源绩效考核体系、综合医疗质量绩效考核体系相结合，并用部分DRG指标取代原传统绩效考核指标来进行更合理和具有指导意义的单项考核。

2.3.1 DRG指标与科室绩效考核体系相结合。

基于DRG指标的科室绩效考核体系主要从医院的经营周期和科室绩效特点的实际运营情况出发，采用平衡计分卡的方法，从客户层面、内部流程层面、学习成长层面和财务层面等四个层面进行评价[4]。客户层面主要包括医疗工作量及质量、患者满意度等；内部流程层层面主要包括医疗服务、医疗质量等；学习成长层面主要包括科研和教学水平等；财务层面主要包括成本效益的相关指标。在科室的绩效评价体系中将DRG的CMI、时间消耗指数、费用消耗指数和低风险死亡率纳入其中，并占据一定的权重，充分反映科室疾病的疑难程度、风险以及科室运营的效率，其中指标的权重依据手术科室、非手术科室和医技科室的类别不同而不同（见表2）。

2.3.2 DRG指标与医疗组绩效考核体系相结合。

基于DRG的医疗组绩效考核体系主要是从医疗工作量、DRG综合指标、科研、教学和成本效益等维度进行考核。在医疗组的绩效评价体系中，将DRG的所有指标全部纳入考核综合评分，赋予较大的权重。医疗组绩效考核中纳入DRG指标可以充分反映医院组诊疗疾病的疑难程度、风险以及医疗组的诊疗效率，其中指标的权重依据手术科室、非手术科室医疗组的不同而不同（见表3）。

表2 基于DRG的科室绩效评价体系[url=]下载原图[/url]

(%)

[url=][/url]

2.3.3 DRG指标与核心人力资源绩效考核体系相结合。

医院核心人力资源是指拥有核心竞争力并对医院战略实施不可或缺的关键性人才，是能为医院带来稳定的病人、拥有关键的医疗技术和掌握管理上的秘密的核心人才，是医院生存与发展能力的关键因素。医院核心人力资源主要包括临床医技科室和行政后勤副高（含副高）以上人员，占全院职工人数的20%左右[5]。

核心人力资源绩效评价体系采用平衡计分卡的方法，从医疗工作量及质量效率、教学、科研和成本效益等四个层面进行，其中，医疗工作量及质量以医疗组绩效和个人绩效综合考核评分，教学和科研以个人绩效评分，成本效益以医疗组绩效和所在科室绩效综合评分。核心人力资源绩效评价体系中将DRG的CMI、时间消耗指数、费用消耗指数和低风险死亡率纳入其中，并占据一定的权重。指标的权重依据核心人力资源所处的手术科室、非手术科室和医技科室的类别不同而不同（见表4）。

2.3.4 DRG指标与综合医疗质量绩效考核相结合。

DRG指标中的低风险组死亡率是反映医疗质量水平高低的一个重要指标，医院可以将其纳入医疗质量综合考核体系[6]，并与科室绩效奖金挂钩。由于DRG支付的实施对病案质量的要求非常高，为保证高水平的病案首页质量，将病案管理纳入考核体系是行之有效的手段。调整后的医院综合医疗质量考核体系可以从低风险死亡率、病案质量、医疗投诉及纠纷、院感染质量、门诊质量、护理服务及质量等方面综合考核，对于低于规定分数的科室进行奖金扣罚（见表5）。

表3 基于DRG的医疗组绩效评价体系（%）[url=]下载原图[/url]

[url=][/url]

考核指标均以百分制评分，分项评分后按权重进行综合评分。考核结果纳入绩效奖金核算与分配体系，与绩效奖金挂钩：综合评分低于基准分（95分），实行绩效奖金扣减，按扣减率扣减当月奖金总额的一定比例（见表6）。

2.3.5 基于DRG的时间消耗指数单项考核。

为加强平均住院日的控制，提高医疗质量和效率，促进病种结构优化，将原平均住院日考核用时间消耗指数来替代。对时间消耗指数进行单项重点考核主要针对拥有病区的临床科室，对超过时间消耗指数基准值的科室实行绩效扣款。具体的扣罚公式为：时间消耗指数考核扣罚金额=时间消耗指数超基准值百分率*床位数*扣款标准额，其中扣款标准额可以设为*元/每点数值。

表4 基于DRG的核心人力资源绩效评价体系（%）[url=]下载原图[/url]

[url=][/url]

表5 基于DRG的综合医疗质量考核体系[url=]下载原图[/url]

[url=][/url]

表6 综合医疗质量考核绩效奖金扣减率[url=]下载原图[/url]

[url=][/url]

3 运用DRG指标进行绩效评价的关键点分析3.1 指标的融合必须与医院的战略发展目标相一致

医院的绩效管理体系最终要服务于医院的中长期战略发展目标，绩效考核实施的结果要与战略发展目标相匹配。无论是原有的绩效考核体系，还是用DRG指标调整后的绩效考核体系，都需要通过医院发展目标的实现来检验，在将DRG指标与医院绩效管理体系相结合时，更要考虑其想要达到的结果是否能够进一步提高医院、科室、医疗组和核心人力资源的工作质量及效率，是否能够提升医疗服务质量，是否有利患者次均费用的降低，是否有利于医务人员待遇的提高，是否有利于国家大健康战略的实现。

3.2 指标要具有可操作性，易被临床科室、医疗组及个人所接受

医疗服务要以患者为中心，医院绩效考核要以医生为中心，运用DRG调整后的绩效考核体系要易被临床科室、医疗组及个人所接受[7]。绩效考核指标应具有可操作性，而是否有操作性就要从指标定义、评价标准、考核结果、考核导向等方面来看。因此，基于DRG的绩效管理体系相关指标应该是具体可控的，而不是抽象的，且其绩效结果也应该具有可获得性和相关性。

3.3 持续对绩效考核体系权重进行动态性的调整

综合运用德尔菲法、排序法和经验法等对引入DRG指标的绩效考核体系指标权重进行重新赋值，按调整后的体系进行阶段性考核，并根据绩效考核结果进行权重的动态性调整[8]。在DRG指标初始引入阶段，可以对DRG相关的指标设置较大权重，引起临床科室、医疗组的足够重视；经过几个周期的考核实践后，再根据绩效考核结果和目标的实现程度进行动态性调整。持续的动态性调整和及时的优化措施有利于医疗行为的及时纠错，有利于DRG支付背景下临床路径的最优化，有利于医疗质量和成本效益的双提高。

3.4 重视指标的同比、环比、横向比结果，开展高效率的绩效反馈

在绩效考核过程中，要尽可能地采用比较分析法，特别是在对临床科室、医疗组及个人进行绩效反馈时，多采用同比、环比和横向比等较为直观的绩效结果来分析和评价绩效，这将有助于科室主任、医疗组长和医生更清楚地了解自身的绩效水平，并清晰地发现与绩效标杆的差距，找出原因，及时改善医疗行为和优化诊疗路径。

随着医疗改革的纵深推进，DRG支付将不断推动临床路径的优化，改进医疗服务质量，降低患者次均费用，DRG指标也必将广泛运用于医院内部绩效评价工作。将DRG指标与医院绩效管理体系相融合，设计出适合医院发展的、有利于战略目标实现的综合绩效评价方法，将是医院可持续发展的重要手段。

[/url]