本帖最后由 张智全 于 2022-4-29 21:01 编辑
Annual Perspective: Topics in Medication Safety 编译自：The PSNet Collection ，Perspectives，March 31, 2022 图片来自网络
【介绍】 药物管理问题和用药错误是患者安全所面临的主要威胁。这些主题是医疗保健研究和质量局（AHRQ）报告“使医疗保健更安全III：对现有和新兴患者安全实践的批判性分析”中的重点领域之一。尽管药物安全是一个许多方面广泛涉及主题，但本年度视角仍然包括以下三个内容：减少老年人的药物不良事件（ADE），减少阿片类药物造成的危害以及减少护理敏感的用药管理错误。这些主题在大约一年前的患者安全文献中就已提及。该年度视角是与药物政策和规划评估、老年学、药物使用和质量方面的专家，医学博士Ilene Harris合作确定的。作者回顾了与上述安全实践领域相关的文章和材料，这部分在2020年底或2021年期间的AHRQ患者安全网络（PSNet）上进行了介绍。以下各节重点介绍了与药物管理问题相关的材料，包括减少老年人的ADE，减少阿片类药物造成的危害以及减少对护理敏感的用药管理错误。
【老年人的药物安全】 —— 老年人使用高危药物 向老年人开具高风险、不适当的药物（PIM）可能会导致ADE，对患者安全构成严重威胁。美国老年医学会Beers标准®（AGS Beers标准®）包含广泛使用的PIM列表，在大多数情况下65岁及以上的成年人应避免使用，因为ADEs可能会出现直立性低血压、跌倒和精神错乱。计算机化临床决策支持（CDS）干预措施可为处方医师发出药物警告和提示比PIM更安全的替代药物。提高从急诊科出院的老年人的处方质量药物安全计划（EQUIPPED）最初是由退伍军人健康管理局(VHA)开发的CDS。EQUIPPED旨在减少从急诊室出院时为老年人开具的PIM数量。EQUIPPED的实施包括三个核心组成部分：（1）对医疗服务提供者的现场培训。（2）通过电子健康记录（EHR）CDS 生成的出院药物清单。（3）对医疗服务提供者的同行基准审核和反馈信息。目前EQUIPPED CDS计划作为模型计划部署在VHA系统之外，并显著减少了一个试验点的PIM处方总量。从该项目中吸取的未来经验教训对于减少来自PIM的ADEs将是有价值的。
一项来自学术医疗中心的独立研究评估了CDS在两个不同的EHR系统中降低PIM处方率的功效。Friebe及其同事发现，当CDS首次部署在Vanderbilt大学医学中心的传统EHR中时，PIM处方率下降了5.2%。几年后，当医疗中心重建CDS警报作为向新的EHR系统迁移的一部分时，观察到PIM处方额外减少了18.8%。这些结果表明，CDS干预可有效减少PIM处方。然而，在开处方者中，接受原始PIM的CDS警报所建议的替代药物的总体接受率较低，为11.1%。该研究的作者推测，低接受率可能部分是由于警报疲劳。未来的研究可以（1）帮助优化CDS干预在降低PIM处方率方面的疗效的确切因素，包括不同EHR系统在增强CDS干预方面的影响。（2）确定减少PIMs处方是否会影响患者的预后。
—— 多重用药治疗 多重用药治疗（定期服用五种或更多药物）在老年人中很常见，是ADE的可预防危险因素。随着整体处方率的上升趋势，特别是对于老年人，药物治疗方案中每增加一种新药，ADE的风险都会增加。每种药物单独使用都有可能直接引起 ADE（例如苯二氮卓类药物是老年人的 PIM，可直接导致认知障碍和跌倒风险增加）。当两种药物相互作用进而导致一种或多种ADE（例如阿片类药物和苯二氮卓类药物之间存在药物相互作用[DDI]导致致命性呼吸抑制的风险增加）时，问题变得更加复杂。另一种并发症是多药相互作用（MDI），其中一种药物与两种或多种其他药物相互作用，导致ADE（例如阿司匹林和华法林之间存在DDI，第三种药物胺碘酮进一步加剧了这种相互作用，产生MDI，出血风险增加）。Anand及其同事从老年人样本中筛选了药物清单，并报告1.3%的清单含有MDI。在服用胺碘酮或甲氨蝶呤的患者中，药物清单上MDI的患病率大于20%。MDIs中最常见的药物是精神药物（例如安非他酮、曲唑酮、艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀），占MDI涉及的所有药物的35%以上。将计量吸入器与DDI警报和其他警告一起纳入CDS干预系统可能是减少ADE的有效策略。
减少多重用药治疗率的一种解决方案是“取消处方”，其定义为在监督下停药或减少剂量以减少PIM使用的过程。针对组织、医生和药剂师的特定计划，例如Drive toDeprescribe，旨在创建以“精简处方”为中心的学习网络和教育机会。有几种医疗服务提供者工具可用于协助识别PIM，包括AGSBeers标准®，药物适当性指数（MAI）和老年人处方筛选工具（STOPP）标准。一旦确定了PIM，将有效实施“精简处方”的做法包括患者密切参与的共同决策方法。一项针对老年人的全国性调查发现，患者更喜欢“精简处方”语言，其中包括对药物相关的副作用风险的解释。最不优选的语言包括提及服用药物所需的工作量。老年人对“患者可能不再受益于预防性药物”（例如降低胆固醇的他汀类药物以防止不良心血管事件）的语言反应消极。这些发现强调了在制定“精简处方”对话时理解患者偏好和看法的重要性，并最大限度地提高成功干预的机会。
从流程的角度来看，以及在使用上述工具和实践时，“精简处方”的概念似乎相对简单。但实际上，实施精简处方过程存在几个已知的障碍。一项针对VHA初级保健诊所提供者的研究发现，尽管大多数医疗服务提供者报告有患者正在服用不必要的药物，但只有不到三分之一的医疗服务提供者建议为不必要患者“精简处方”。研究发现，有几个因素会增加医疗服务提供者推荐对患者停用药物的可能性，包括有更多的患者询问有关其药物的信息，提供者对停药过程非常熟悉，以及医疗服务提供者有资源在退处方后监测患者。提供者还报告说，当药物的适应症不明确时，不建议停用处方。在另一项涉及初级保健医生的研究中，Hahn和同事发现，即使在考虑与经历过跌倒形式的ADEs的患者讨论时也是如此。医疗服务提供者也认为开处方的过程可能引起争议。这项研究中的患者访谈显示，患者对严重跌倒的可能性知之甚少。消除这些障碍将增加旨在增加取消处方的成功干预措施的机会。
【阿片类药物安全】 —— 减少阿片类药物过量 美国的阿片类药物流行是由阿片类药物的不当处方引起的，包括过量或长期使用。2006年至2020年间的处方率在2012年达到顶峰，超过2.55亿张。为了应对阿片类药物的不当处方和使用，政府在全国范围内以国家法规的形式采取了行动，重点限制用于治疗急性疼痛的阿片类药物的处方。此外，2016年，美国疾病控制和预防中心（CDC）发布了《慢性疼痛阿片类药物处方指南》（以下简称“CDC指南”）。CDC指南包括建议使用最低有效剂量的阿片类药物，经常评估阿片类药物治疗的益处和危害，开具短效阿片类药物治疗急性疼痛（很少需要超过七天的治疗），以及使用非药物和非阿片类药物治疗疼痛的一线治疗。CDC指南引用了AHRQ支持的临床证据综述，这些综述涉及长期阿片类药物治疗慢性疼痛的最小效果。尽管CDC指南侧重于慢性疼痛，但它不适用于诊断为癌症患者或接受姑息治疗的患者。CDC指南的更新版本于2022年初开放征求公众意见。
在2012-2017年期间，大剂量阿片类药物的处方减少了近50%，阿片类药物的整体处方下降了;在2016年CDC指南发布后，下降率进一步上升。同样，一项针对2014-2018年慢性疼痛患者商业处方索赔的独立研究报告称，接受阿片类药物处方的患者百分比、接受大剂量阿片类药物处方的患者百分比、阿片类药物供应的天数有所下降。一项关于华盛顿州与工人补偿金有关的阿片类药物处方实践的研究报告称，在实施了几项州处方法规后，发现了更安全的阿片类药物处方。例如在实施了一项政策，要求对超过六周治疗的阿片类药物处方进行事先授权后，60天供应的阿片类药物处方的流行率降至几乎为零。此外，对AHRQ从2013年到2017年的医疗支出小组调查（MEPS）数据的分析表明，CDC指南减少了阿片类药物处方的数量，增加了改用非阿片类药物止痛药的慢性疼痛患者的数量，并逐渐减少了阿片类药物剂量的数量。使用阿片类药物的患者根据州法规和CDC指南在停用阿片类药物一年后，未出现因疼痛导致的工作受限相关的危害。分析显示，州法规通过限制新的阿片类药物处方的数量来减少阿片类药物的使用，而CDC指南通过减少当前阿片类药物使用者的数量来减少阿片类药物的使用，对新的开始没有影响。
——增加纳洛酮的获取和使用 除了针对阿片类药物过量处方外，增加可迅速逆转阿片类药物过量的药物纳洛酮，是对阿片类药物过量高风险患者的一种减少伤害策略。CDC 指南建议，当存在过量或使用障碍病史、阿片类药物剂量较高（≥50 吗啡毫克当量 [MME]）或同时使用苯二氮卓类药物时，应向有阿片类药物过量风险的患者提供纳洛酮。在所有50个州，哥伦比亚特区和波多黎各，人们可以通过各种机制（例如常规命令、药剂师的规范性权力或法规或行政命令的直接权力）在没有处方的情况下获得纳洛酮。一项对德克萨斯州药店的研究发现，尽管有长期有效的纳洛酮配药令，但秘密购买者无法在他们测试的近三分之一的药店获得纳洛酮。虽然在某些地区获得纳洛酮可能仍然存在一些障碍，但药房是这种药物的主要分发点。特别是社区药剂师，他们能够很好地确定有用药过量风险的患者并促进纳洛酮的使用。急诊科也可以识别过量服用的高风险患者，并且是纳洛酮的另一个关键分发点。在实施了基于电子病历的工作辅助工具（包括纳洛酮最佳实践咨询和医嘱集以及员工教育）后，大型三级护理学术急诊科的纳洛酮处方率提高了。继续医学教育资源可用于识别和管理阿片类药物过量高风险的患者，供从业者使用。
——阿片类药物安全的其他干预措施 似乎很明显，用于限制阿片类药物过度处方的干预措施随着时间的推移稳步减少了阿片类药物处方的数量、剂量和持续时间。除了针对阿片类药物处方行为的州法规和指南外，目前正在测试其他干预措施，包括处方药监测计划（PDMP）和处方医师教育计划。在急诊科（ED）进行的一项研究报告称，将PDMP的使用与处方医师的定制教育计划相结合，可以将急诊室出院时接受阿片类药物处方的人的比例从19.4%降至7.4%。在另一个例子中，一个大型卫生系统对其EHR计划进行了更改，以鼓励阿片类药物处方的最佳实践。因此，卫生系统减少了：（1）每100名患者出院的阿片类药物处方总数。（2）超过三天供应量的阿片类药物处方数量。（3）超过30 MME的处方数量。（4）未在ED处方集上的阿片类药物处方数量。在另一项研究中，使用管理数据来开发机器学习模型，以估计接受阿片类药物处方后不良后果的风险。这项研究的结果表明，与单独使用指南或处方史的个别方法相比，机器学习分类器可以更好地预测不良结果。
——阿片类药物流行的最新情况 防止过度使用阿片类药物的干预措施可能导致意想不到的后果。例如，患者疼痛控制不佳，因强制药物逐渐减少而出现令人不快的症状，或转向阿片类药物的非法来源。尽管有证据表明，国家药物控制政策已经减少了处方阿片类药物的滥用，并减少了处方阿片类药物过量造成的死亡。Lee及其同事发现，一些州政策（例如强制性PDMP和纳洛酮获取）也与合成阿片类药物和可卡因过量死亡的增加有关。作者的结论是，尽管自2012年以来阿片类药物处方总量有所下降，但由于非法药物过量导致的死亡人数却在继续上升。此外，作者发现，国家政策可能会产生意想不到的后果，即激励阿片类药物使用障碍患者改用替代非法物质（包括掺有芬太尼的物质）。尽管在减少阿片类药物过度处方方面取得了进展，但阿片类药物的流行是一个复杂的多因素问题，需要实施比目前更多的干预措施和更有针对性的干预措施。
【护理敏感药物安全】 Blume及其同事进行了文献综述，并将“用药错误”确定为22个可能影响患者安全结果的护理敏感问题中的1个。Schroers及其同事认为护士存在以下导致药物管理错误的原因：缺乏知识，人员配备水平/工作量，被打断，具有挑战性的专业关系/沟通不畅，缺乏支持/监督，身体工作条件和不安全的实践标准。最近一份关于护理教育课程的报告审查了护理教育的安全性和药物管理实践组成部分，并确定了解决护理学生用药错误的惩罚性反应。该报告建议在护士学校学习计划过渡到“公正文化”。报告还确定了将预防错误和安全教育纳入课程的战略。
已经提出了解决护理敏感药物管理错误的其他策略，其中许多策略已经在护理领域进行了讨论，并且正在持续的发展、改进和评估。例如，优化护理工作流程以最大限度地减少中断并降低出错的可能性就是一种策略。最近一项研究的结果提供了对捆绑干预措施的额外评估，其中包括护士在药物管理查房期间穿的“不要打扰”背心。该研究的结论是，背心对用药管理错误或打断率没有影响，这引发了对这种干预效用的质疑。在另一个例子中，条形码药物验证技术多年来一直被集成到护理工作流程中，最近的研究继续支持这项技术的实用性和进一步发展。例如，Kung及其同事报告说，在实施条形码技术后，教学医院的药物准备错误减少了。Owens及其同事发现，部署条形码技术减少了用药管理错误，提高了护士对药物管理系统的满意度。
智能输液泵经常用于输送药物。当泵绕过编程剂量或输注速率或药物库时，就会发生错误。联合委员会发布了一份哨兵事件警报，描述了医疗机构可以采取的行动，以减少因滥用智能输液泵而导致的错误风险。例子包括使用剂量误差减少软件（DERS）以及将智能输液泵与EHR系统集成。对DERS进行硬停和软停编程，以便于进行适当的加药，并且可以收集数据以研究泵使用模式中的潜在安全问题。另一个独特的软件包是在Cincinnati儿童医院医疗中心开发的，叫做MED.Safe，已在多个地点成功测试。医学博士Safe针对高危药物，使用药物施用差异检测算法以执行药物医嘱与药物施用记录的自动比较。来自智能泵的数据还与药物医嘱进行比较以检测药物使用错误，扩展MED等软件程序的应用。安全地用作快速检测系统和学习工具可能是防止用药错误的有效策略。
【药物安全的未来研究方向】 本观点中强调的药物安全的最新进展是减少老年人不良用药事件，减少阿片类药物造成的危害以及减少护理敏感用药管理错误的策略。利用现有数据和开发技术将进一步推进这些领域正在进行的努力，以改善药物安全和整体患者安全。对药物安全的研究除了减少错误和防止伤害外，还应促进使用标准化的改进做法。调查药物安全的改进策略和工具可以促进整体患者安全。
翻译：刘彤 重庆医科大学2021级护理研究生
审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院
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