本帖最后由 桃李 于 2022-5-9 09:12 编辑
实验室危急值管理持续改进对减少低血糖假性危急值的作用
葡萄糖是脑组织活动的主要能源 ，严重低血糖会引起大脑功能障碍 ，导致意识恍惚 、言行怪异 、昏昏欲睡 、抽搐惊厥甚至昏迷死亡[1]。 低血糖危急值的管理对保障医疗质量安全意义重大[2] 。 然而 ，由于检验分析前环节的各种影响因素 ，实验室在保证室内质量的情况下 ，也易发生假危急值 。 假危急值的出现 ，会导致医生对标本结果不信任 ，拒绝接受危急值 ；临床医生据此进行相应处理 ，不仅会对患者健康造成损伤 ，也会浪费医疗资源[3]。 因此 ，减少假性危急值的发生非常重要 。 近年来 ，有关生化项目分析前因素和标本采集不当造成假性危急值发生的情况屡见报道[4‐5]，但引起低血糖假性危急值因素分析 ，特别是纠正因素影响后能否降低假性危急值发生率的研究尚缺乏报道 。 因此 ，作者收集了 2014 年 7 月 1 日至 2015 年 6月 30 日所有住院患者低血糖危急值 ，鉴别假性危急值并分析其发生原因 ，并针对不同的原因采取措施 ，探讨改进危急值管理在降低低血糖假危急值发生率中的作用 。
1 资料与方法
1 .1 一般资料
选取 2014 年 7 月 1 日至 2015 年 6月 30 日在本院住院所有发生低血糖危急值的患者 ，成人判断标准为低于2 .2 mmol/L ，新生儿低于1 .7mmol/L 。 危急值的标准参考《全国临床检验操作规程（第四版）》[6] ，并与临床医生进行危急值评审后制订 。
1 .2 方法
（1）根据《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识》中危急值的临床应答规定[2] ，按照临床危急值应答后的处理情况 ，查阅临床病历 ，将危急值分为真危急值组和假危急值组 ，分析假危急值的比例 、分布科室等特点 。
（2）按照分析前影响因素查找 、统计假危急值的原因 。
（3）针对假危急值的原因采取相应措施 ，比较采取措施后 2015 年 8 月 1 日至 2016年 7 月 31 日的低血糖危急值 ，分析结果 。
（4）纠正措施采用对策性鱼骨图分析法 。
1 .3 统计学处理
采用 SPSS 18 .0 统计学软件进行统计学处理 。 对真假危急值的比例 、危急值的分布采用描述性统计分析 。 计数资料以率或构成比表示 ，组间比较采用 χ^2检验 。 P＜ 0 .05 为差异有统计学意义 。
2 结 果
2 .1 危急值的分布情况
2 .1 .1 真假危急值的比例
2014 年 7 月 1 日至2015 年 6 月 30 日本院住院部患者共报告 80 例低血糖危急值 ，剔除因临床资料不完整而无法判断的患者2 例 。 其余 78 例中 ，临床医生确认并与患者临床症状 、体征相符的真危急值 51 例（65 .38％ ） ，与患者临床症状 、体征不相符假性危急值 27 例（34 .62％ ） 。
2 .1 .2 危急值在各科室的分布情况
小儿科报告危急值 32 例（41 .03％ ） ，重症监护病房（ICU ）危急值 9例（11 .54％ ） ，普外科 8 例 （10 .26％ ） ，急诊科 6 例（7 .69％ ） ，其他科室见表 1 。
2 .1 .3 各科室真假危急值比例
在以上各科室报告的危急值中 ，小儿科的假危急值 19 例 ，占其总危急值的 59 .38％ ；ICU 的假危急值 3 例 ，占其总危急值的33 .33％ ；急诊科 2 例 ，占其总危急值的 33 .33％ ；胸外科 1 例 ，占其总危急值的 33 .33％ ；肛肠科 1 例 ，占其总危急值的 20％ ；普外科 1 例 ，占其总危急值的 12 .50％ 。 其他科室没有假性危急值 ，见表 2 。
2 .2 造成假性危急值的分析前影响因素
本研究结果显示 ，在造成假性危急值的分析前影响因素中 ，溶血标本 5 例 ，占 18 .52％ ；静脉滴注（生理盐水）过程中采集标本 1 例 ，占 3 .70％ ；标本周转时间（TAT ）过长 ，发生糖酵解引起血糖假性降低 21 例 ，占 77 .78％ ，且这是引起低血糖假性危急值的主要原因 。 在本研究中发现 ，不同时间段 ，TAT 存在差异 ，见表 3 。
2 .3 采用对策性鱼骨图分析法制订相应的改进措施
针对不同原因采取相应改进措施 。 缩短标本采集至实验室接收的 TAT 、缩短实验室内 TAT 、减少静脉滴注时采集标本 、处理溶血标本及使用专用血糖氟化管 ，见图 1 。
2 .4 改进措施后的假性危急值比例
通过上述改进措施 ，自 2015 年 8 月 1 日至 2016 年 7 月 31 日的危急值统计结果显示 ，本院假性危急值占总危急值的14 .90％ ，与改进之前（34 .62％ ）比较显著降低 ，差异有统计学意义（P ＜ 0 .01） 。 其中 ，小儿科假性危急值从 59 .38％ 下降至 25 .00％ ，ICU 的假性危急值从33 .33％ 下降至 11 .11％ ，差异均有统计学意义（ P＜0 .01） 。 普外科的假性危急值没有变化（P＞ 0 .05） ，见表 4 。
3 讨 论
持续改进危急值管理流程 ，查找并控制分析前影响因素可有效减少低血糖假性危急值的发生 。本研究表明 ，78 例低血糖危急值中 ，临床医生确认的真危急值 51 例 （65 .38％ ） ，假性危急值 27 例（34 .62％ ） 。 假性危急值之高 ，给临床诊断和治疗造成很大困扰 。 假性危急值的原因有标本溶血[7] 、静脉滴注时采集标本和 TAT 延长 。 TAT 过长是造成假性危急值的主要原因 。 有研究证实 ，随着标本放置时间的延长 ，血糖的检测值持续下降 ，其原因主要为血液标本采集后 ，红细胞仍然酵解葡萄糖 ，使标本血糖水平降低[8‐10] 。 本研究统计结果表明 ，所有发生 TAT延长的标本都为平诊的生化全项（含血糖）标本 。 不同时间段标本 TAT 不同 。 其中 ，早晨 5 ：31 － 8 ：00 ，标本采集至实验室接收的 TAT 中位数为 2 h 37min ，实验室内 TAT 中位数为 3 h 46 min ，原因为 ：（1）临床夜班护士在此时间段集中采集非急诊标本 ，标本运输人员 7 ：30 集中收集标本 ，8 ：00 将标本送至实验室 ，分析前 TAT 较长 ；（2）实验室检测人员 8 ：00上班 ，进行试剂装载 、质量控制运行 ，之后才进行平诊标本的检测 ，而标本接收人员 8 ：00 上班 ，批量进行平诊标本的接收 、实验室信息系统（LIS ）录入 、离心 、编号等前处理 ，分析中 TAT 延长 。 正常工作时间段 8 ：00 － 17 ：30 ，标本采集至实验室接收 TAT 延长显著 ，中位数为 2 h 37 min ，原因为 ：实验室内的仪器 、人员都已运行顺畅 ，可随时检测采集来的标本 ，标本运输人员批量收集各病区的平诊标本 ，造成分析前 TAT时间延长 。 17 ：31 至次日 5 ：30 为夜班值班时间 ，标本量少 ，因此 ，TAT 在可控范围内 。针对以上原因 ，本实验室采用对策性鱼骨图分析法制订了以下改进措施 ：（1）早晨的标本 TAT 延长主要集中在标本采集至实验室接收时间段 ，改进措施为护理站早晨采血时间由 5 ：30 推迟至 6 ：00 ，运输人员将第一批标本于 7 ：30 送至实验室 ；实验室工作人员上班时间由 8 ：00 改为 7 ：30 。 （2 ）正常工作时间段TAT 延长主要集中在实验室接收标本至报告审核的时间段 ，采取实验室增加生化分析仪 ，增加检测效率 。（3）使用血糖氟化管有效控制糖酵解 。 （4）对标本采集人员进行培训 ，减少静脉滴注时采集标本 。 通过以上的纠正措施 ，2015 年 8 月 1 日至 2016 年 7 月 31 日的低血糖假性危急值发生率显著降低 。综上所述 ，实验室应持续改进危急值管理流程 ，控制分析前影响因素 ，可有效降低低血糖假性危急值发生率 ，为临床提供真实可靠的危急值 。
参考文献
［1］ 丁钐 ，郭立新 .低血糖脑损害及后续效应［J］ .内科急危重症杂志 ，2016 ，22（4） ：312‐314 .
［2］ 检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）［J］ .中华急诊医学杂志 ，2013 ，22（10） ：1084‐1089 .
［3］ 曾蓉 ，王治国 .临床实验室质量指标体系的建立［J ］ .中华医院管理杂志 ，2011 ，27（3） ：211‐214 .
［4］ 张英兰 ，冯宇娇 ，范晓卿 .临床生化检验假危急值的识别与预防［J］ .临床医药实践 ，2016 ，25（12） ：925‐927 .
［5］ 仲腊春 .临床生化检验假性危急值产生的原因分析［J ］ .国际检验医学杂志 ，2016 ，37（21） ：3080‐3081 .
［6］ 尚红 ，王毓三 ，申子瑜 .全国临床检验操作规程［M ］ .4 版 .北京 ：人民卫生出版社 ，2015 .
［7］ 沈建江 ，符布清 ，赵春 ，等 .运用 CLSI EP7‐A2 文件评价溶血对血糖检测的影响［J］ .检验医学 ，2018 ，33（5） ：404‐406 .
［8］ DIGHE AS ，JONES JB ，PARHAM S ，et al .Survey of critical value re‐porting and reduction of False‐Positive critical value results ［J］ .ArchPathol Lab Med ，2008 ，132（10） ：1666‐1671 .
［9］ 吴鑫 ，陈峰 .室温下血液标本放置时间对血糖测定结果的影响［J］ .检验医学与临床 ，2012 ，8（9） ：1131‐1132 .
［10］ 王娴默 ，杨章元 ，明亮 ，等 .血液标本放置时间对生化指标的影响评价［J］ .国际检验医学杂志 ，2015 ，36（14） ：1963‐1964 .
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