医院三级质量管理体系建设实践

报送单位：河北省清河县中心医院

质量是医院永恒的主题，做好质量管理是提升医院医疗质量的关键。医院质量管理需要多部门、多科室、全过程参与，涉及事前事中事后多环节，点多面广。在实际工作中，医院常常会出现很多问题：委员会组建不了、制度制定与落实不到位、科室执行标准不统一、PDCA工具不会用、指标管理不规范、不良事件重复出现等等。如何解决这些问题呢？那就是把领导的想法（想法就是医院愿景/宗旨），变成委员会的说法（说法就是规章制度、规范指南），最后变成一线职工的做法（就是落实、就是行动），建立三级质量管理体系，逐渐形成医院的质量文化。这也是我们质量管理的最高目标。

建立三级质量管理体系背景

2016年11月1日开始执行的《医疗质量管理办法》对医疗质量体系建设提出具体要求—实行院科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，科室负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。各二级以上的医院应当设立医疗质量管理委员会。2014版河北省二级医院评审标准4.1.1.1要求：医院质量管理组织应包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、科室质量与安全管理小组。三级医院评审标准（2020版）的第三部分，现场检查标准中第二章第11条要求：有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任，第12条要求：设立医疗质量管理委员会。

三级质量管理体系的组成

既然法律法规和评审标准都要求建立质量管理委员会，那么委员会的组织架构是什么，哪个部门来具体负责哪些职能呢？我院执行的是决策级、控制级、执行级三级质量管理体系。决策级和控制级均属于院级质控内容，执行级属于科级质控内容。形成了医院质量与安全管理委员会和各专业委员会为决策级、相应职能科室为控制级、各科室质量与安全管理小组为执行级的三级质量管理组织架构。

决策级：明确院长是医院质量管理第一责任人，分管相关工作的副院长为分委员会主任委员，委员由有丰富经验的科主任和科室骨干担任。控制级：由医院的各职能部门来承担。执行级：科室质量与安全管理小组。由科主任、护士长与具备资质的人员组成，负责本科室医疗质量与安全管理。三级质量管理体系各级的职责决策级（战略方向）：负责确定组织的目标，纲领和实施方案，进行宏观控制，一般是指医院质量与安全管理委员会，例如三个月拿下城池。控制级（战术分解）：把决策级制定的方针政策贯穿到各个职能部门的工作中，对日常工作进行组织、管理和协调，一般是指各个职能部门，例如使用苦肉计、空城计。执行级（目标达成）：在决策级的领导和控制级的协调下，把组织目标转化为具体行动，一般是指由科室质量与安全管理小组来具体执行。质管办：作为医院质量与安全管理委员会的秘书单位，直接对院长负责。与各职能科室的职责区别是：不重复：质管办负责发现问题、反映问题、追踪问题的解决情况。而解决问题需要相应的职能科室负责；不冲突：职能科室各司其责，负责各自所辖范围的质量控制、制定质控标准，与临床科室发生直接关系（培训、管理、考核）相辅相成：督导中发现问题、促使解决；协调涉及多部门的问题，组织协调会；迟迟无法解决的问题或困难问题，提交医院办公会，作为桥梁起到上传下达的作用。

2017年我院开始建立三级质量管理体系,当时三级决策所需要的参考资料，都是跟二级职能科室索取，资料给的不全、不及时导致工作不能按时完成，此种情况经常发生。为此我院于2019年建立『大质量管理平台』。透过整合及全院归口模式，将『指标数据』、『会议管理』、『文件制度』、『持续改善PDCA』以及『不良事件』，五大功能模块整合为一。透过系统进行流程上的设计，落实决策-控制-执行三层『实时监管』的质量动态管理。而针对各种模块，各有其[持续改善及闭环]的理念。

三级质量管理体系运行

1.PDCA管理：

当科室监测指标达到需要启动PDCA的时候，质管办通知科室启动PDCA，并追踪PDCA每个阶段的进度，在质量管理平台上查看资料，现场查看科室执行情况。并且在每年年终举办质量改善活动竞赛，提升大家质量持续改进理念。

2.文件管理：

每年12月份为文件修订月，组织各制度负责科室修订不适用的制度，通过OA系统逐级审批，终稿录入质量管理平台文件管理模块，各文件唯一编号，可查询文件制度的历次版本，并确保查阅者获取最新版制度。

3.会议管理：

医院质量与安全管理委员会每季度召开，汇报上次会议交办事项回复、院级优先指标、全院不良事件、内审情况和本次会议交办事项；各分专业委员会每季度召开，汇报委员会监测指标、不良事件、院级检查和专题情况；科室质控会每月召开，汇报科室优先指标、院级检查和科室自查、不良事件分析、上月交办完成情况和本月工作重点。形成会议质量三级的闭环管理。

4.指标管理：

医院质量与安全管理委员会审核通过院级优先指标，质管办负责督导院级优先和各科室优先指标监测情况、全院指标数据单一归口质管部管理，同时质管办负责院级优先指标的数据验证和对外提报。职能科室负责制定考核指标、监督科室优先指标异常结果的改善情况，并验证数据。作为执行层的临床和医技科室收集指标数据、分析解读、制定整改措施，同时进行科室日常指标的数据验证。形成各级指标的闭环管理。

5.不良事件管理：

医院质量管理的最终目标是构建安全的服务环境，以不良事件为抓手，由质管办统一管理，明确各级不良事件的上报、分析、整改和反馈，营造一个以分析不良事件、进行系统改进这样的安全文化氛围。不良事件首先上报到质管办，质管办按照分类进行派发，再从执行层、控制层、决策层逐级审核整改意见。不良事件分析也纳入各级会议必报内容中。形成从不良事件中找系统漏洞，修订漏洞完善系统，为患者提供更安全的服务这样的闭环管理。

各位领导，各位同仁，以上就是我院围绕三级质量管理体系建设的一些实践，虽然自我对比有了一定进步，但是距离目标仍有很大的差距，需要不断持续改进和完善提升。
通过近几年抓质量管理，有以下几点体会与大家分享：一、医院管理的核心是质量管理；质量管理是全员的事，人人有责，必须全员、全程参与。二、质量管理是一把手工程，必须从顶层设计，合理分工、全程覆盖，纳入绩效，强化监督。三、质量管理的重点是“标准和流程”，任何工作都必须有标准、有流程，才能实现质量的同质化管理。四、质量管理的核心是持续改进，必须来源于一线，以数据为支撑，运用工具实现持续改进，才能不断提升。五、质量管理必须建立长效机制，充分发挥三级质量管理体系联动作用，内化为职工自觉行为，形成医院安全文化。