编者按：2019年12月28日，十三届全国人大常委会第十五次会议审议通过了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，这是我国卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律， 2019年必将成为中国卫生健康立法史上具有里程碑意义的一年。医法汇作为国内专注于医事法律领域的专业团队，通过对2019年全国法院系统医疗损害责任纠纷案件审理情况进行数据分析，结合医事法律领域法律法规的更新，解读医疗损害责任纠纷案件处理的要点及变化趋势，对医疗损害责任纠纷案件的研究和处理提供数据参考。
检索步骤及流程说明
一、数据来源
1、案例来源：Alpha案例库
2、案例类型：医疗损害责任纠纷
3、检索时间：2020年1月20日
二、过程概述
通过Alpha案例库的高级检索，我们对全国法院系统2019年审理的医疗损害责任纠纷案件做了整体的数据收集，并对医疗损害责任纠纷案件的审判程序、法院层级、文书类型、案涉标的额以及地域分布进行分析。因二审判决更具典型性，对医患双方均具有重要的指导意义，因此我们筛选出3177份二审判决书，从医疗机构类型、二审上诉情况、二审判决情况、医患败诉原因、病历问题对医方责任认定的影响以及法院对鉴定意见的处理等方面进行了详细的数据分析。
整体情况分析
2019年医疗损害责任纠纷案件总计为18112件，在2018年医疗损害责任纠纷案件数量略微下降后，2019年又呈现出反弹的趋势。2017年案件数量为12734件，2018年案件数量为12249件。
一、审判程序
2019年一审审结的医疗损害责任纠纷案件有12601件，经二审审结的医疗损害责任纠纷案件有4249件，进入再审程序的有1262件，此外，还有执行案件896件。相比2018年，2019年各审判程序中的医疗损害责任纠纷案件数量均有显著增加，其中一审审结的医疗损害责任纠纷案件量增加近7成。
二、法院层级
按法院层级划分，2019年基层人民法院审理医疗损害责任纠纷案件13654件，中级人民法院审理4470件，高级人民法院审理1051件，最高人民法院审理3件。法院层级与审判程序有一定的关联，因此医疗损害责任纠纷案件在法院层级上的数据分布情况与审判程序相差不大。
三、文书类型
判决书和调解书仍然是医疗损害责任纠纷案件中的两大文书类型，分别有8968份、5898份。值得关注的是，2017年调解结案量仅有9件，2018年调解结案量为83件，2019年法院经调解结案的数量陡然增至2924件，出现大幅度地提升，明确地显示出调解在医疗纠纷的处理中处于愈发重要的地位，因此，提高医疗纠纷领域实务人员的调解技能对于医疗纠纷的预防和处理具有重要的意义。
四、涉案标的额
在我们检索的案例中，涉案标的额在50万元以下的有9282件，占比82%，涉案标的额在50万元至100万元区间内的案件有1321件，涉案标的额在100万元至500万元区间内的案件有719件，涉案标的额在500万元以上的案件仅有38件。
医疗损害责任纠纷案件与其他人身损害赔偿纠纷案件适用相同的计算标准。2019年9月，最高人民法院下发通知，授权并要求各高级人民法院在辖区内开展人身损害赔偿纠纷案件统一城乡居民赔偿标准试点工作，今后赔偿标准“城乡同一”问题将会得到解决，也就是说在人身损害赔偿方面，要实现“同命同价”。因此医疗损害责任纠纷案件的涉案标的额今后将会出现明显的增长。
五、地域分布
从地域分布来看，2019年医疗损害责任纠纷案件数量排在前五位的是山东省、河南省、湖南省、江苏省和安徽省，案件量均超过1000件。2017年与2018年医疗损害责任纠纷案件数量最高的省份为河南省，而2019年山东省的医疗纠纷案件数量为1475件，成为全国医疗损害责任纠纷案件数量最高的省份，河南省的医疗损害责任纠纷案件数量为1285，排在第二位。与2018年相比，安徽省的医疗损害责任纠纷案件数量增加至1161件，排在全国第五位。
二审案件统计与分析
一、二审争议领域
2019年医疗损害责任纠纷案件二审判决共3177件（除去无效搜索结果），相比较2018年增长了311件，其中医疗过错责任纠纷3164件，医疗产品责任纠纷与2018年一致，为7件，侵害患者知情同意权纠纷比2018年增长了1件，为6件。下面结合二审判决情况，对医疗损害责任纠纷案件的审判情况进行具体分析。
二、各科室医疗纠纷情况
在据以分析的3177件二审案件中，妇产科与骨科仍占据医疗损害责任纠纷案件高发科室的前两位，且数量增长较多。妇产科的医疗损害责任纠纷案件数量高达600件，与2018年相比增长165件，骨科的医疗损害责任纠纷案件数量高达534件，与2018年相比增长113件。急/门诊的医疗损害责任纠纷案件数量增长至215件，跃至医疗损害责任纠纷高发科室的第三位。
三、被告类型
经对检索案例甄别分析，综合医院系医疗损害责任纠纷的主要发生地，为2663件，占比高达84%，其中中医医院为249件，妇幼保健院为114件。专科医院医疗损害责任纠纷案件数量排名第二，为221件。值得注意的是，诊所、卫生室的二审医疗损害责任纠纷案件有103件，卫生院、卫生服务中心的二审医疗损害责任纠纷案件有126件，该数据提醒这些基层的医疗机构也要注意加强自身的诊疗及管理水平，提高医疗法律风险防范意识。
四、二审上诉情况
二审医疗损害责任纠纷案件中，患方上诉案件有1478件，医方上诉的案件有1085件，医患双方同时上诉的案件有564件，此外，还有少数医药公司、器械公司以及保险公司上诉的情况。
五、二审争议焦点
二审中的争议焦点依然集中体现在医方诊疗行为的过错及过错参与度、赔偿项目及计算标准、鉴定意见（含医疗事故鉴定）应否采信三个方面，与2018年相比，过错及过错参与度以1765件的微弱的优势超过了赔偿项目及计算标准1732件，占据争议焦点的首位，占比34%。从案例的具体内容分析，过错及过错参与度部分的争议焦点也涉及鉴定意见中过错参与度认定部分的争议，因此，鉴定意见在医疗损害责任纠纷案件中依然占据着非常重要的地位。
我们注意到在鉴定意见之外，争议焦点中还有13件案例涉及专家意见的效力问题，占比0.2%，虽然目前比例非常小，但是在2020年5月1日新修改的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》实施后，这类专家意见效力问题的比例会有所提高，根据该规定第四十一条，对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。由此可以看出，新规实施之前困扰审判法官的医疗纠纷人民调解委员会出具专家咨询论证意见、具有专门知识的人（专家辅助人）出具的专家咨询意见等专家意见的效力认定问题将会得到解决，无疑会对今后的医疗损害责任纠纷的审理焦点问题带来了新的影响。
六、二审判决情况
二审判决“驳回上诉，维持原判”的案件2508件，驳回率为79%，与2018年相比增长了10%，而改判的案件有669件，改判率仅为21%。根据该数据，可以看出医疗损害责任纠纷案件在二审程序中依旧存在改判难的特点，医患双方需要重视一审程序中的举证和抗辩，摒弃把案件拖到二审寻求改判的诉讼心理。
二审改判的案件有669件，其中67%的案件涉及具体的赔偿数额。值得注意的是，其中有153例医疗损害责任纠纷案件在二审程序中增加了医方的责任比例，占比23%，与2018年相比基本持平。
七、败诉率分析
此处将“患方败诉”限定为一审法院驳回患方诉讼请求，患方上诉后二审法院驳回上诉、维持原判的情形。统计的3177件二审判决中，医方败诉2522件，占比79%，患方败诉589件，占比19%。与2017年医方败诉率为77%、患方败诉率为23%，2018年医方败诉率为78%、患方败诉率为21%相比，近三年医患双方的败诉率基本持平，但尽管数据差别不大，仍显示出轻微的医方败诉率上升、患方败诉率下降的趋势。另外，2019年二审法院判决医方给予患方适当补偿的案件有66件，占比2%，与往年相比也有轻微的增多。
八、医方责任比例
据统计，医方承担主要责任和次要责任的案件数量最多，分别为738件、722件，占比30%和29%，差别不大。其次为医方承担轻微责任，为533件，占比21%。值得注意的是，医方被二审法院判决承担全部责任的案件有180件，占比7%，该类案件的赔偿数额普遍不会太高，并且在数据分析过程中发现，美容整形医院、口腔医院系全责的多发科室，希望该数据能够引起相关医疗机构的警醒。
九、医方败诉原因
2019年医方因未尽注意义务、延误治疗而败诉的案件最多，占比40%，其次是未尽告知义务，占比23%，与2018年相比下降20%，回归到2017年的数据水平。究其原因，应是受到2018年10月1日正式实施的《医疗纠纷预防和处理条例》的影响，该《条例》中明确了医疗纠纷发生后，医疗机构向患方履行告知义务的内容，具体包括：“（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”通过分析2019年的3177份二审判决书发现，医疗机构对告知义务的履行意识有所提高，更加注重告知义务的全面履行，且告知的方式也呈现出多样的趋势。
病历问题依旧是医方败诉的第三大原因，占比13%，与往年基本持平。下文有关于病历的具体分析，此处不再赘述。同时，有4%的案件系依据《侵权责任法》第五十八条之规定直接推定医疗机构存在过错，多发生于诊所、美容整形机构等医疗机构，主要是因医疗机构存在无证行医、超范围执业、拒绝提供鉴定材料等问题。
十、患方败诉原因
医疗机构承担医疗损害赔偿责任的构成要件有四个，即医患双方之间形成诊疗关系、患方在诊疗过程中受到损害、医方的诊疗行为存在过错、医方的过错诊疗行为与患方的损害后果之间有因果关系。患方败诉案件中，不能满足医疗损害赔偿责任四要件的案件比例高达53%，较2018年的51%波动不大。排列第二的败诉原因仍然是未进行鉴定，占比26%，包括患方不认可病历材料并经法庭释明仍拒绝鉴定、鉴定机构因患方不认可病历材料退鉴、鉴定机构因技术原因退鉴。因未尸检导致鉴定不能从而造成患方败诉的案件占比9%，依然是患方败诉的第三大原因。此外，还有5%的败诉原因为超过诉讼时效，4%的案件因为医患双方通过协商或经调解已经达成协议，法院以诚实信用原则判决驳回患方上诉而败诉。值得注意的是，还有1%的案件是因为患方丢失门诊病历导致举证不能而败诉，由此可以看出患方妥善保管门诊病历的重要性。
十一、病历问题对医方责任认定的影响
病历书写不规范对医方责任的影响增大。病历问题是医疗损害责任纠纷中的焦点之一，我们将病历问题对医方责任的影响分为两类：有实质性的影响和无实质性的影响。有实质性的影响是指医方的隐匿、篡改、伪造病历行为、病历书写不规范行为影响了法院对医疗机构医疗损害责任比例认定的情形；非实质性影响是指医方病历存在瑕疵但与患者损害后果之间无因果关系、病历瑕疵不足以使法院推定医方过错，或者经医方的合理解释，法院经审理后对患方提出的异议不予采信的情形。
2019年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为16%，较2018年的13%有所上升，但整体的认定率仍然不高。但是，病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比高达45%，比2018年增长了16%，与此相对应，法院认定为病历书写存在瑕疵，不影响医疗机构责任认定的比例为12%，下降了9%。病历书写不规范对医方责任比例的影响主要体现在以下两个方面：其一，医方病历材料前后记录矛盾较明显或病历书写不及时致病历记录缺失的情况下，患方对病历材料提出异议导致鉴定无法进行，法院可能会因此认定无法鉴定的原因在于医方，从而判决医方承担相应的不利后果；其二，虽经鉴定医方不存在过错，但法院考虑到医方存在病历书写不规范等问题，认定医方在诊疗过程中存在疏忽及不负责任，最终判决由医方酌情承担一定的赔偿责任，多数情况下为轻微或次要责任。
十二、鉴定类型
2019年医疗损害责任纠纷二审案件中，申请医疗损害鉴定的案件共有1948件，占比高达88%，申请医疗事故鉴定进行维权的案件有224件，占比10%，不认可病历材料的真实性，申请对相关材料进行文检鉴定的案件有50件，占比2%。由此可以看出，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，委托医疗损害鉴定是人民法院委托鉴定的主要方式。
十三、鉴定意见的处理
2019年涉及鉴定的二审案件当中，当事人对鉴定意见存在异议的案件有1188件，其中当事人对鉴定结论提出异议，被法院直接驳回的案件有579件，驳回依据多为 “未提交相反证据证实鉴定意见存在错误”、“司法鉴定意见做出之前，已举行有当事人参与的专家鉴定意见听证会，双方当事人均作了充分陈述，并且该鉴定不存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格或者鉴定程序严重违法以及鉴定结论明显依据不足等情形”。鉴定人出庭接受质询的案件有289件，通过书面质询的案件有195件，同意重新申请鉴定案件有102件。而在重新鉴定的案件中，绝大多数案件是因当事人单方委托，另一方不认可鉴定结论，经法院依法准许而启动重新鉴定程序。
2019年专家辅助人出庭的二审案件共有15件，数量较2019年的11件略有增加，专家辅助人出庭率与鉴定人出庭率之比约为1：19。虽然专家辅助人的出庭率仍较低，但前景向好，专家辅助人制度能够弥补当事人举证能力的不足，增强对鉴定意见的质证能力，有利于平衡诉权，避免法院“以鉴代审”。医法汇医事法律团队近年来致力于医疗损害责任纠纷案件专家辅助人制度的推动和实践，并在2019年举办了多场医疗损害责任纠纷案件专家辅助人专题讲座，得到了业内各界同仁的支持和认可，相信在大家的共同推动下，专家辅助人制度将会逐渐发挥出其对“以鉴代审”现象的制约作用。
由上可以看出，法院对鉴定意见的驳回率仍然居高，鉴定意见作为法院判决的重要依据，医患双方均应当重视鉴定程序中的陈述会环节，同时鉴定意见作为法院审理中的焦点之一，医患双方亦应增强质证技巧，最大限度地维护己方的合法权益。
结 语
通过本篇大数据分析，能够让大家了解目前人民法院审理医疗损害责任纠纷案件的现状和趋势，为医事法领域各界同仁提供数据支持。各医疗机构可以有针对性地完善管理制度，加强人文关怀，更好地为病患服务。同时，医疗纠纷领域的一线实务人员应当顺应医疗纠纷处理的发展趋势，提高医疗纠纷调解技能，重视医疗损害司法鉴定、专家论证意见和专家辅助人制度在未来医疗纠纷处理领域的重要作用，未雨绸缪，提前做好应对，医法汇将继续与大家一起为构建和谐医患关系而努力。
（本文系医法汇原创）
