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医院等级评审制度实施的现实困境及政策建议[url=]查静茹[/url][url=]汪卓赟[/url][url=]鲁超[/url][url=]陈明壮[/url][url=]安徽医科大学第二附属医院[/url][url=] 医院等级评审制度是指由除医院之外的第三方权威组织，对该医疗卫生机构的医疗硬件质量、医院软件质量进行评定，以正确评估和确定医疗卫生机构是否符合医疗质量和安全系统标准。按照医院功能由低到高分为一级、二级、三级，每级根据医院设备规模及医疗服务水平，分为甲、乙、丙三个等级，三级医院增设特等[1]。国务院1994年颁布的“医院管理条例”中提到的我国实施医院等级评估体系，评估委员会根据评估方法和标准组成，对医院的实践活动和服务质量进行综合评估。我国医院等级评审制度的实施，其目的是以患者为中心，规范医院诊疗行为，从而改善医疗服务质量，构建基于患者体验的疗愈环境，向患者提供更为精细化的医疗卫生服务[2]。中国的医院等级评审工作已经实施了20余年，新标准在以往标准基础上进行修订，在评审细则、评审方法、评审要求等方面都更加完善、细化[3]。通过该研究，找出目前医院等级评审标准存在的问题，提出相应的对策建议，从而更好地进行医院管理，使医疗卫生资源配置最优化。
1 我国医院等级评审制度发展现况1.1 起步阶段我国医院等级评审制度始于20世纪70年代末，到目前为止已经历经了40余年。1989年11月29日，卫生部发布了“关于实施医院分级管理的通知”和“综合医院分类管理标准(试用稿)”,为我国第一轮医院等级评审与分级管理工作拉开了序幕[4]。1994年9月国务院颁布《医疗机构管理条例》,该条例明确规定在我国实行医院等级管理和医院等级评审制度[5]。同年，卫生部发布了“医疗机构管理条例实施细则”和“医疗机构评估公司章程”,进一步规范了医疗机构评估的组织、实施和监管。
1.2 暂停阶段1998年，由于医院评审出现了一些不正之风，如盲目扩大规模、注重形式主义等，卫生部决定暂停医院评审工作，以便能够脚踏实地的总结经验，纠正不足。针对以上问题，原卫生部广泛征求相关医院专家意见，总结“医院管理评价指南”的实践经验，组织专家对“指南”进行修订与完善，于2005年恢复了医院等级评审工作[6]。
1.3 探索发展阶段2008年，原卫生部成立了医疗服务监管司，负责组织制定新一轮的评估标准。2011年原卫生部发布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》,要求医院重点关注内涵建设，适度扩大医院规模，禁止医院盲目扩大规模。第二轮医院评估正式启动，坚持以公益性为核心，将条款的公益性放在首要位置，如紧急救援突发公共卫生事件和特殊情况的支持等都是医院公益性的体现，它也是评级医院的核心条款[7]。
现今，在我国医院的等级评价中，医院等级评价是以医院等级评价体系为基础，不仅能引导医院硬件方面合理发展，也能促进医院软件方面协同发展，促进医院形成精细化的长效管理机制。2018年以来，我国各地多次开展医院评审与品质促进相关论坛、会议及各种培训，邀请来自各地的业内专家，围绕医院评审标准的凝练完善、评审组织的规范化管理、评审员的系统化培训以及评审结果的应用推广展开了激烈的讨论与交流[8]。扎实推进医院等级评审工作的深入开展，使医院等级评审结果能够真正应用于提高医院医疗质量、运行效率、持续发展、患者满意度等各方面。不断吸取经验，探索新方法，寻求新思路，描绘适应中国国情的医院等级评审制度的新蓝图。
2 我国医院等级评审制度实施中出现的现实困境及问题2.1 部分地区缺少切实可行的评审制度和标准在具体实施过程中，各级医院的评价标准发现有些规定不合理，如要求病床占用率≤93%[9];以及患者隐私权的保护。这些条款设置过于复杂，使得一些三级医院都难以达到这些评审要求。新版评审标准允许省级卫生行政部门可以根据自身地域特点，对评审标准进行“条款只增不减，标准只升不降”的原则进行调整，这项原则没有考虑到各地区卫生事业发展不均衡的特点，很多地区无法做到“条款只增不减，标准只升不降”这一点，这是一种过度追求完美主义的做法并不适用我国国情，也无法推行下去。当一些地区无法满足评估标准时，将导致卫生部门逐步放宽标准，从而挑战医院等级评估标准的权威性。并且我国评审标准滞后，随着医药卫生改革的不断推进，一些新的质量、安全、服务、管理、绩效的政策和要求未能在标准中充分体现。一些评审条款较为复杂，不够凝练清晰，导致部分医疗机构无法做好评审前准备，难以达到标准要求。
2.2 评审专家队伍能力良莠不齐同质化的评审专家队伍建设是提高现场评审质量的关键步骤，评审专家的同质化是保障评审结果、提高评审效率，使评审结果客观公正的重要保障[10]。国家医院管理研究所开展过对评审专家进行系统培训教学的活动，该活动对于评审专家掌握了解评审条款，提高医院等级评审现场评价过程中的评价质量具有关键作用。然而，在一些卫生事业不发达的地区，评审过程中不科学、不公正的情况仍然无法避免。这些地区所选派的医院等级评审专家都未通过正规的遴选，未经历规范化培训，大部分是没有接触过医院评审的临床医务人员临时充数，这些所谓的“评审专家”未能了解掌握各项评审条款内容和打分细则，对各项评审标准的理解也各不相同，很难达到评审结果的同质化，使评审质量参差不齐。
2.3 缺乏公平合理的评审监督考核体系目前，在我国医院等级评审工作开展过程中，缺乏一套公平合理的监督机制。不少医院在评审前后，因利益等相关因素，使用非法手段，擅自左右评审结果，严重违背医院等级评审纪律，使评审结果有失公平。还有部分评审专家，由于遴选制度不规范，缺乏责任感，或者缺少现场评审相关经验，对于评审过程中涉及的追踪方法学等相关专业知识技能掌握不到位，在现场评审过程中随意打分，降低评审质量，严重影响评审结果的科学性和合理性[11]。甚至还出现一些不遵守现场评审环节的规章制度，滥用权力，只做表面工作，大搞形式主义、面子工程的现象。
3 完善我国医院等级评审制度的政策建议3.1 完善评审标准体系，构建科学适宜的评审体系3.1.1 国家层面国家卫生健康委员会作为卫生行政主管部门，作为首要动力因素，应作为医院等级评审制度变迁的主要动力，在借鉴国际优秀医院等级评审经验的基础上，结合我国现实国情和现有医疗卫生资源的分布情况，不断优化、改进我国医院等级评审制度，使其与时俱进，具有可实施性，能更好地引导受评医院硬件设施和软件设施协调发展，能够真正解决患者看病难、看病贵问题，使分级诊疗方针落实下去，为患者提供更为优质、安全的医疗卫生服务。
3.1.2 政府层面对于医院等级评审标准，政府应当给予受评医院所属省级的卫生行政主管部门一定的自由裁量权，省级卫生行政主管部门应当结合该地区实际经济、政治、社会、文化发展等情况，因地制宜，向国家卫生健康委员会提出申请，在有充分理论依据的基础上，适度降低该地区的医院等级评审标准，使医院等级评审标准更加科学合理，有的放矢，为构建常态化的医院评审体系提供保证[12]。同时，对于现行的648条医院等级评审标准，应根据各地区的落实情况，组织相关专家召开论证会，对其内容进行删减，避免评审条款过于复杂，使评审标准更加凝练。对部分评审方法进行改进，使其更有操作性。并且可以适当增加日常统计学指标所占权重，建议拓展DRGs指标在医院等级评审标准中的应用。
3.2 提高专业技能，建立能力同质化的评审专家队伍评审专家是医院等级评审质量的保证，是受评医院接受医院等级评审后的监督员。如果评审专家的质量得不到保证，对评审标准各项条款理解能力参差不齐，则会影响评审结果的科学性、客观性、公正性。因此，我国卫生行政主管部门应当建立能力同质化的评审专家队伍，统一评审专家的遴选标准，建立专家库，严格专家库的准入制度，形成动态管理机制。采取线上和线下两种形式，加强对评审专家的常规培训和管理工作，并相应地提出一系列奖惩措施，来保证专家参与培训的积极性。通过相关培训和考核，提高评审专家的专业技能，从而使整个评审专家的专业技能尽可能达到同质化的水平。
3.3 提升评审质量，引入客观独立的第三方评审承担医院等级评审工作的组织是在国家卫生行政评审委员会主导下，由国家卫生行政部门组建或由其委托的第三方机构开展。若持续由国家政府部门组织团队、成立专家组、开展医院等级评审，则会陷入卫生评卫生的环境，难以保证医院等级评审的社会公信力。我国的第三方评审由于受到政府部分干预，部分缺乏严谨的组织架构和精细的管理体制，自律性和自治性不强。鉴于国际医院等级评审的先进经验，医院评审只有不断科学量化考评体系，强化医院在社会属性、功能方面的考核评价，不断增强患者的参与意识，引入与国际接轨的、符合中国特色的医院评审制度，才能避免陷入困境。引入客观独立的第三方评审，建立一套行之有效的制约与监督机制，接收来自医疗机构、社会大众以及媒体的三方监督，从制度和监管两个层面来保证第三方评审的客观性和公正性，提高评审结果的可信性和说服力。同时建议构建预评价机制，预评价是指在正式的医院等级评审之前开展一次评价工作，这样有助于医院预判自身不足，以便及时改进，更好地迎接正式的医院等级评审工作。
3.4 强化监督和反馈，建立评审结果持续改进体制机制医院等级评审结果应当与医院等级挂钩，1989年版《医院等级评审办法》(以下简称《办法》)对医院等级评审结果的应用有明确解释，即医院级别，对应挂号及床位收费应适当拉开档次。然而最新版《办法》中并未明确提及医院等级评审结果的应用。这种情况变相而言是剥夺了患者的知情权，因为虽然《办法》并未对医院级别的费用做出任何说明，但据相关统计数据显示，三级医院人均住院费用还是比二级医院要高。医院等级评审结果应当与其他行政主管部门挂钩，行政主管部门应当加强日常监管工作，依法执业，组织相关部门对于某些问题(如医院床位使用量)进行专项督察。为提高监督工作效率，可以开发一些信息软件，如小程序等，日常监督工作可以采取电子存档等方式，使评审工作有据可依，保证可追溯性和真实性。甚至可以依托远程网络系统，进行随时抽查，使医院等级评审监管工作高效、便捷，与时俱进。
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