RCA在病历质控中的实践应用

根本原因分析法在病历质控中的实践应用

李 莹，程小维，邓明德(第三军医大学第二附属医院质量控制管理科，重庆400037)

　　病历不仅是患者的个人资料、民生档案，也是一种教学资源、科研资料，更是医患纠纷中的法律凭证[1]。它作为一种系统化的数字健康信息集合，在理论上可以跨越不同的医疗机构，实现资源共享，从而帮助医生更为准确地了解患者情况[2]。常态化的病历质控以终末质控为主，通过对终末病历(出院病历、死亡病历)检查，反馈性地回顾分析并评价病历质量。该种质控模式缺乏前瞻性预警机制，不能做到防患于未然。为变被动为主动，可以运用根本原因分析法(root cause analysis，RCA)进行病历文书质控评价。RCA分析法是一种回溯性失误分析方法[3]，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨[46]，其理论基础来源于瑞士乳酪理论，即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞(即潜在失误)。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生[6]。它把病历质控的重点从“事后管理”转移至“事前管理“事中管理”，使病历文书的质量得以不断提升，问题及缺陷有效减少，其效果显著，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料
　　病历质控的内容涉及入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、日常病程记录、围术期记录、出院记录、医嘱等方面，包括形式质控和内涵质控。为积极响应医院“品质建设”的主题，笔者以规范入院诊断人手，以点带面地强化病历内涵质量。分别于2015年1月(基线)、2015年2—7月(中期)和2015年8月至2016年1月(终期)分期抽取520份出院病历，对入院记录最后诊断进行质控评价。运用品管圈中的管理工具和方法(鱼骨图、柏拉图)进行分析讨论。

1．2方法

1．2．1成立RCA小组
　　质控科全体进行RCA分析法的系统学习；质控科病历质控小组成员4人(固定)、质控专家或质控医师52人(流动)，共计56人；每期抽选质控专家或质控医师6人和质控科病历质控员4人组成RCA小组。

1．2．2 RCA分析法的实施
　　参照《三级综合医院评审标准实施指南》《军队三级综合医院等级评审标准》《住院病历质量评价用表》及《诊断学第8版》的内容要求，对质控中入院诊断存在的问题进行计数统计和类别分析，运用RCA方法(其核心理念：分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制订可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化[7])从人、机、料、法等方面进行分析评估；中期实施对策拟定，进行目的性“三基”培训；终期进行效果评价。RCA小组对诊断缺陷的环节、要素等采取头脑风暴的形式，利用特性要因图分析法进行分析，得出导致人院诊断缺陷的主要原因，见图1。


1．2．3真因验证
　　根据特性要因分析，由RCA小组成员共同投票圈出重要的影响因素。得出影响入院诊断缺陷的重要原因有：医生专业知识掌握不牢、医生重视程度不够、出院病历修改流程繁琐、医生与质控员间沟通不足及质控评估失衡。对纷繁复杂的原因进行真因验证，需清晰明确原因与结果之间的关系。利用柏拉图进行真因验证，根据80／20原则(柏拉图的80／20原理是：80％的主要错误是由20％的主要因素引致的，通过区分关键与次要的项目，用最少的努力获取最佳的改进效果)，选出合格真因，剔除不合格“伪要因”。判定“医生专业知识掌握不牢“医生重视程度不够”和“病历修改流程繁琐”为导致人院诊断缺陷的真因，三者累计占比82．60％，见图2。


1．2．4针对性制定改进措施并开展实施
　　强化住院医师“三基”知识，借由“一线医师点名大会…‘岗前培训”“名家讲堂…‘院级病历质量点评大会”“独立化针对式培训”等切实树牢住院医师病历相关法律法规及病历书写规范化知识内容；狠抓基础质量，使其内化于心，外化于行，强调文化的内涵和潜质及医务人员在诊疗活动的作用。通过组织住院医师对典型医患纠纷案例的学习和分析，加强一线人员对病历客观、真实记录的重要性认识，从而进一步提升一线人员的责任意识。为进一步简化病历修改流程，再造设计并自主研发软件系统，实施网上电子病历修改流程，经由科室及相关部门同意审批后即可完成对在线病历的修改，节省一线医生修改病历的“无关”耗时(奔走各处手动签字审批同意)，使医生有更多的时间来关注患者。

1．2．5实践方法
　　分别于2015年1月(基线)、2015年2—7月(中期)和2015年8月至2016年1月(终期)分期随机抽取520份出院病历，对其入院记录最后诊断进行质控评价，比较诊断部分质控问题检出率及问题类别分布情况。

1．3统计学处理
　　采用SPSSl9．0软件进行数据分析，计数资料以频数或百分率表示，比较采用y^2检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2结 果

2．1诊断问题分析
　　经为期1年的RCA分析法在病历质控中的实践应用，入院记录最后诊断存在问题或缺陷明显减少，病历内涵质量大幅提升，入院记录诊断部分质控问题检出率明显降低，差异有统计学意义(z2—51．103，P<0．05)。终期每份病历诊断存在问题0．31条，较基线期减少了47．46％，因诊断作为病历质控评价(合计15项142条评价内容)中的1条检查内容，其本身在病历质控中问题存在的占比较低，因此中期与终期数值比较，差异无统计学意义(P>o．05)，见表1。


2．2诊断条数分析
　　终期诊断部分问题比率(占诊断条目)8．22％较基线降低了47．44％。由10位RCA小组成员对RCA小组圈能力进行评价打分[评价方法：能自行解决(5分)，需要1个单位配合(3分)，需多数单位配合(1分)，对各评价人员打分进行总和并进行平均分值计算，保留小数点后两位]，得出RCA小组圈能力为40．Oo％。参照基线数据进行分析，得出诊断部分问题检出的目标值为206．91条。终期诊断部分问题检出条目较目标值有明显改善，差异有统计学意义(z2。2．048，P=0．152)，见表2。


2．3诊断问题检出率比较
　　对诊断部分问题检出情况进行分科分析(本院共有26个临床科室，其中内科8个，外科8个，专科10个，各临床科室分期随机抽检20份病历对入院诊断进行质控评价)，其结果是：内科、外科、专科终期诊断问题检出率较基线期明显减少，差异有统计学意义(P<0．05)。诊断缺疾病部位、诊断用语不规范、诊断未更新、异常辅查未纳入诊断均较基线数值均有明显改善，其差异有统计学意义(72—13．165、10．935、9．079、22．454，P<0．05)，见表3。


3讨 论
　　病历是临床诊疗工作的真实展现，其质量不仅是衡量医院的诊疗水平和学科建设水平的重要评价依据之一，也是处置医患纠纷的重要法律凭证之一[8]。使用RCA分析法，能够弄清楚系统出了何种问题，及何种原因导致了这些问题的存在，通过改变传统中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞[9]，科学地对病历文书中诊断相关部分的缺陷要因进行分析，明确诊断相关问题的要点和难点，从而做到有的放矢地进行对策拟定。医疗机构运用定性与定量兼具RCA手法，能够理清医疗有关问题的症结点m]。它强化了一线医务人员的基础培训，增强了住院医师病历规范书写的意识，有效提升了一线医师的责任意识，该点在终期结果检验中也得到了较好的印证。一线医生对患者人院诊治过程中发现的异常有临床意义的情况进行了相关文书记录，并给出了合理得当的诊断。它从客观上反映了一线医师不再仅局限于关注本科室疾病，对患者诊治过程中的合并疾病、伴发疾病、并发症等均进行了全方位评估，给出患者最全面的综合评价和处置意见。

参考文献
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