镇江市医保局基金监管部门在日常巡查、交叉检查、飞行检查及基金审计检查中发现，部分定点医药机构存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，造成基金流失。
为增强全市医务工作者合理合规使用医保基金的意识，规范医疗服务收费行为，实现预防的精准性和有效性，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》等相关文件规定，结合基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题，编印了《镇江市违法违规使用医保基金负面清单》，列举了部分常见易发多发的违规情形，本期内容带来临床诊疗类医保违规风险点：
01违法违规行为（106）自立项目"中药外敷辅助用药治疗"对照为"贴敷疗法"收费 问题定性∶串换诊疗项目收费 说 明∶省医疗服务项目中没有"中药外敷辅助用药治疗"这一收费项目
02违法违规行为（107）将"神经肌肉电刺激治疗"对照为"咽部特殊治疗"收费 问题定性∶串换诊疗项目收费 说 明∶"咽部特殊治疗"指射频、激光、微波、冷冻等治疗
03违法违规行为（108）将开展的"鼻部特殊治疗《项目编码 310402025）"，对照成"射频热凝术"（乙类，1200元/部位》收费 问题定性∶串换诊疗项目收费 说明∶根据医疗服务项目规定，"射频热凝术"为放射治疗类项目
04违法违规行为（109）用于治疗神经病和肌痉挛，手术中的止血作，不应按"射频热凝术”费收费 问题定性∶串换诊疗项目收费 说明∶"射频热凝术"适用三叉神经、舌咽神经、副神经、面神经等神经（节）的射频治疗
05违法违规行为（110）进行普通口腔护理时，却收取"口腔粘膜病特殊治疗"费用 问题定性∶串换诊疗项目收费 说 明∶"口腔粘膜病特殊治疗"指红外线治疗、微波、冷冻、频谱等;进行普通口腔护理时，不应按此项目收费
06违法违规行为（111）将"小针刀治疗"对照为"经皮骨骼肌附着点松解术"收费 问题定性∶串换诊疗项目收费 说 明∶按照省医疗服务项目规定，"经皮骨骼肌附着点松解术"项目内涵含治疗用具和仪器使用，主要用于背部肌肉长期张力过高和痉挛引起的慢性持续性疼痛
07违法违规行为（112）将病人自主选择使用的自费材料违规对照成医保范围内的材料进行收费，或者将诊疗项倒为丙类的除外内容所包含的材料违规对照成医保范围内的材料进行收费，如：腰带、等离子刀头等 问题定性∶串换诊疗项目收费 说 明∶目录对照应如实、准确
08违法违规行为（113）开展口腔科诊疗时，将口腔科多项诊疗项目，自立项目按照"口腔治疗费" 收费 问题定性∶串换诊疗项目收费 说 明：省医疗服务项目中没有"口腔治疗费"这一收费项目
09违法违规行为（114）康复科使用"脑电仿生电刺激仪"对患者进行治疗，对照成"脑电治疗（A620）"收费 问题定性∶串换诊疗项目收费 说 明∶医院无 A620仪器
010违法违规行为（115）只进行阴道擦洗、冲洗，却按"妇科特殊治疗"或"阴道灌洗上药"收费 问题定性∶串换诊疗项目收费 说 明∶在妇科进行阴道擦洗、冲洗时，不应按"妇科特殊治疗"或"阴道灌洗上药"收费
011违法违规行为（116）使用“一次性限温贴"时，按"特殊物理降温"收取费用 问题定性∶串换诊疗项 目收费 说明∶"特殊物理降温"指使用专用降温设备等方法。包括医用降温毯
012违法违规行为（117）开展"穴位贴敷治疗"时，同时收取"穴位贴敷治疗贴“费用 问题定性∶超标准收费 说明∶"穴位贴敷治疗"含药物调配、纳米敷则等敷贴药物及材料
013违法违规行为（118）开展换药时未按照创面面积大小来进行收费 问题定性∶超标准收费 说 明∶按照省医疗服务项目规定，大换药创面在40—30cm²;中换药创面在30—15cm²;小换药创面在15cm²以下
014违法违规行为（119）"肠外营养配置"存在多收现象 问题定性∶超标准收费 说 明∶按"日"收费数量应小于"住院天数（计入不计出）"
015违法违规行为（120）"外固定架使用"存在多收现象 问题定性：超标准收费 说明∶按"日"收费数量应小于"住院天数（计人不计出）"
016违法违规行为（121）“抢救费”存在多收现象 问题定性∶超标准收费 说明：按"日"收费数量应小于"住院天数（计入不计出）"
017违法违规行为（122）"创面负压治疗"按"时"计价项目存在多收现象 问题定性∶超标准收费 说 明∶按"时"计价项目，收费总时长应小于"（住院天数）*24小时"
018违法违规行为（123）"创面负压治疗"每天收费超过 200元 问题定性∶超标准收费 说 明∶创面负压治疗（项目编码120600005）每天收费最多不超过200元
019违法违规行为（124）非眼科手术中使用“膨胀气体” 问题定性∶超标准收费 说 明∶眼科手术中才可使用"膨胀气体"
020违法违规行为（125）使用静电敷贴，收取“静电治疗”费用 问题定性∶超标准收费 说明∶静电治疗包括低压、高压静电治疗、高电位治疗
021违法违规行为（124）非眼科手术中使用“膨胀气体” 问题定性∶超标准收费 说 明∶眼科手术中才可使用"膨胀气体"
022违法违规行为（125）使用静电敷贴，收取“静电治疗”费用 问题定性∶超标准收费 说明∶静电治疗包括低压、高压静电治疗、高电位治疗
023违法违规行为（128）一天内为同一患者多次配制使用两种及其以上抗肿中化学药物时，每组均按"抗肿瘤化学药物配置"收费 问题定性：超标准收费 说 明∶一天内为同一患者多次配制使用两种及其以上抗肿瘤化学药物的，自配制第二组起每组按"抗肿瘤化学药物配置加收"（项目编码12040013-a）收费
024违法违规行为（129）开展宫腔镜妇科诊疗时，收取主要手术费用的同时收取了"宫颈扩张术"费用 问题定性∶重复收费 说明∶根据医疗服务项目规定，宫颈扩张是做宫腔镜诊疗的必要步骤，已包含在宫腔镜诊疗费用中
025违法违规行为（130）开展"穿刺术、活检术"时从不同角度穿刺取活检组织，按穿刺次数（或所取组织数量）收费 问题定性∶重复收费 说 明∶根据医疗服务项目规定，穿刺术和活检术应按照"次"收费，不是按穿刺次数（或所取组织数量）收费
026违法违规行为（131）收取"针刺运动疗法"，又同时收取"普通针刺"或"电针"或"微针针刺"等针刺项目 问题定性∶重复收费 说 明∶"针刺运动疗法"不应与其他针刺项目及项目内涵中的项目（项目编号43000001至430000032）同时收费
027违法违规行为（132）"脑反射治疗"次数存在多收现象 问题定性∶重复收费 说明∶医院一个时段内收取"脑反射治疗"次数，超出医院脑反射治疗仪可以承受的最大治疗次数
028违法违规行为（133）"全身麻醉（气管插管）"同一天收取"呼吸机辅助呼吸" 问题定性∶重复收费 说明∶进行"全身麻醉（气管插管）"时，不应同时收取"呼吸机辅助呼吸"费用
029违法违规行为（134）收取"根尖切除术"，又同一天收取"根尖搔刮术" 问题定性∶重复收费 说 明∶"根尖切除术"含根尖搔刮、根尖切除、倒根充、根尖倒预备，不含显微根管手术
030违法违规行为（135）运动疗法费用与偏瘫肢体综合训练或脑瘫肢体综合训练或截瘫肢体综合训练同时收取 问题定性∶重复收费 说 明∶"运动疗法"与偏瘫、脑瘫、肢体综合训练只可同时收取一项
031违法违规行为136）收取"经皮冠状动脉内支架置入术"，又同一天收取“经皮动脉内球囊扩张术” 问题定性∶重复收费 说明∶"经皮冠状动脉内支架置入术 （STENT）"含为放置冠脉内支架面进行的球囊预扩张和支架打开后的支架内球囊高压扩张及术前的靶血管造影
032违法违规行为（137）收取"上消化造影"，又简天收取"食管造影" 问题定性∶重复收费 说明："上消化道造影"含食管、胃、十二指肠造影
033违法违规行为（138）术后病人在收取“术后镇痛”时，又收取“自控镇痛”费用 问题定性∶重复收费 说 明∶开展术后镇痛，不可同时收取自控镇痛
034违法违规行为（139）收取“乳突改良根治术”，又同时收取“经耳内镜鼓室探查术” 问题：定性重复收费 说明∶“乳突改良根治术”含鼓室探查术；不含鼓室成形和听骨链重建
035违法违规行为（140）对妇科住院患者收取"住院诊察费"的同时，又收取"体检费" 问题定性：重复收费 说明∶"体检费"为体检类收费项目
036违法违规行为（141）开展中医诊疗项目时，同时收服中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用 问题定性∶重复收费 说明∶按照《关于规范全省定点医疗机构部分医疗服务项目收费行为的通知》规定，不得同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用
037违法违规行为（142）收取"新生儿护理"，又同一天收取"I级护理"或"Ⅱ级护理"等其他等级护理 问题定性∶重复收费 说 明∶进行"新生儿护理"时，不应同时收取等级护理的费用
038违法违规行为（143）开展阴道镜、喉镜等检查时，同时收取了"活检术"费用 问题定性∶重复收费 说 明∶按照医疗服务项目价格规定，各类内镜检查均含活检
039违法违规行为（144）开展经口或鼻的一次消化内镜检查，按摩内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费 问题定性∶重复收费 说明∶按照《关于规范全省定点医疗机构部分医疗服务项目收费行为的通知》规定，开展经口或鼻的一次消化内镜检查，不得按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费
040违法违规行为（145）开展验光项目时，加收“散瞳”费用 问题定性∶重复收费 说明∶按照医疗服务项目价格规定，“验光”含检影，散瞳，云雾试验，试镜
041违法违规行为（146）开展睡眠呼吸监测时，另行收取"心电"、"脑电"、"肌电"、"眼动"、"呼吸监测"、"血氧饱和度测定"以及"护理费"、"床位费"等费用 问题定性∶重复收费 说 明∶按照医疗服务项目价格规定，"睡眠呼吸监测"含心电、脑电、肌电、眼动、呼吸监测和血氧饱和度测定，且不得另行收取护理费、床位费
042违法违规行为（147）开展钬激光碎石术时，另行收取"光纤"、"导丝"费用 问题定性∶重复收费 说 明∶按照医疗服务项目价格规定，"钬激光碎石术"含光纤、导丝
043违法违规行为（148）收取“膝关节清理术”后又加收“关节滑膜切除术（大）” 问题定性∶分解项目收费 说 明∶关节清理术含直视下滑膜切除、软骨下骨修整、游离体摘除、骨质增生清除
044违法违规行为（149）收取"骨折夹板外固定术"后又加收"骨折手法整复术" 问题定性∶分解项目收费 说 明：骨折夹板外固定术含整复固定，包括复查调整
045违法违规行为（150）开展气压治疗时，同一肢体按多个部位违规多收取费用 问题定性∶分解项目收费 说 明∶按照《关于规范全省定点医疗机构部分医疗服务项目收费行为的通知》规定，不得将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费
046违法违规行为（151）开展"低频、中频脉冲电治疗"、"中医定向透药疗法"按电极贴片数量收费 问题定性∶分解项目收费 说 明∶按照医疗服务项目价格规定，"低频、中频脉冲电治疗"、"中医定向透药疗法"应按"每部位"收费
由于各地医保政策与执行收费标准的不同，本文仅供参考！
文章来源：镇江市医疗保险研究会，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！
| 
