本帖最后由 李泉 于 2022-5-27 08:06 编辑
目前我国的康复医学专业病案首页填写尚不规范，疾病诊断、疾病编码、术语名称等内容尚无统一标准。主要诊断/主要诊断编码的正确率是住院病案首页数据质量管理与控制指标之一，为进一步明确康复医学科住院病案首页书写规范及编码原则，逐步提升我国康复医疗服务质量的信息化管理，国家康复医学医疗质量管理与控制中心（以下简称国家康复医学质控中心）于2018年10月底制定了康复医学科住院病案首页填写情况调查表，通过各省级康复医学医疗质量管理与控制中心对全国的康复医学科病案首页中疾病诊断填写情况进行了摸底调查。其后在2019年4月的全国康复医学专业医疗质控工作会议上国家康复医学质控中心专家委员会进行了讨论，确定了6个住院重点病种的主要诊断填写规范。 骨折与运动损伤术后
由于骨折术后与运动损伤术后的诊断较多，且具有不同特点，故分开进行统计分析。对于骨折术后，“骨折术后”这一主要诊断的使用最为广泛，对应编码为Z98.8602，共计135家医院使用该诊断，占本次调查医院总数的49.8%，但尚不足50%。“骨折术后恢复期”次之，共计90家医院使用该诊断（33.2%），对应编码为Z54.022。调查显示，骨折术后相关疾病的诊断及编码使用情况较为分散及混乱，各省较多以骨折部位为主要诊断，如髌骨骨折、股骨颈骨折、踝关节骨折、肘关节骨折等。调查中使用该诊断的医院数超过20家的诊断名称见表1。此外，调查显示，骨折治疗后恢复期、骨折内固定术后疼痛、骨折术后康复治疗这些诊断虽有对应编码，不过实际使用的医院数量较少。 人工关节置换术后
人工关节置换术后的诊断名称也较为分散，根据ICD-10编码，已有“髋关节置换术后”，尚无“膝关节置换术后”，故部分医院录入“人工关节置换术后”、“具有髋关节植入物、具有膝关节植入物”或结合术后疼痛等这些诊断名称进行替换。本次调查中，最常见的主要诊断为“髋关节置换术后”，共计156家医院使用该诊断，占本次调查医院总数的57.6%，对应编码为Z98.8607；其次为“人工关节置换术后”，共计89家（32.8%），对应编码为Z98.8608；其他诊断名称较为分散，所占比例不超过15%。 脑卒中
脑卒中包含一系列脑血管疾病，在调查中，共计197家医院使用“脑梗死（责任血管）”这一主要诊断，占本次调查医院总数的72.7%，对应编码为I63/I63.900；共计149（55.0%）家医院使用“脑出血（部位）”诊断，对应编码为I61/I61.900；“脑梗死后遗症/脑出血后遗症/脑出血恢复期/脑梗死恢复期/”这4个诊断也较为常见，分别共计191/145/105/99家医院使用。 脊髓损伤
脊髓损伤这一病种在全国的疾病诊断及编码录入较为一致，这也有利于国家康复医学质控中心继续开展脊髓损伤单病种质控工作。全国范围内，使用医院数最多的主要诊断为“脊髓损伤（平面，AIS分级）”，共计208家医院使用该诊断，占本次调查医院总数的76.8%，对应编码多为T09.3，此外，“颈/胸/腰部脊髓损伤”（S14.1/S24.1/S34.1）、“马尾综合征”（G83.400）、“脊髓损伤后遗症”（T91.3）的使用也较为集中，分别共计201/176/76（74.2%/64.9%/28.0%）、127（46.9%）、103（38.0%）家医院使用。 脑外伤
脑外伤这一重点病种最常见的主要诊断为“（开放/闭合性）颅脑损伤”，共计162家医院使用该诊断，占本次调查医院总数的59.8%，对应编码为S06.7/S01.800×081/S06.900；其次依次为“脑外伤恢复期”（Z54.804）、“脑外伤后遗症”（T90.5/T90.500x002），依次共计131家（48.3%）、126家（46.5%），以上常见诊断，也体现了康复医学科的学科特点。 针对调查中发现的诸多问题，2019年4月召开的国家康复医学质控中心专家委员会工作会议。确定了包括脊柱关节退行性疾病共计6个重点病种的康复医学科住院病案首页诊断及编码规范。为便于在全国范围内推广实施，依据ICD-10字典库国家临床版进行诊断及编码如下： >>>>骨折与运动损伤术后： 建议采用“骨折术后”（Z98.800x602）、“骨折术后恢复期”（Z54.000x022）、“韧带术后”（Z98.800x610）、“膝关节十字韧带损伤”（S83.500x003）、“半月板损伤”（M23.308）、“肩袖损伤”（S46.002）； >>>>人工关节置换术后： 建议统一采用“髋关节置换术后”（Z98.800x607）或“人工膝关节”（Z96.602）、“髋/膝关节置换术后疼痛”（T84.806/T84.807）、“人工关节置换术后疼痛”（T84.805）； >>>>脑卒中： 建议采用“脑梗死（责任血管）”（I63.900）、“脑出血（部位）”（I61）及“脑出血恢复期/后遗症”（I69.100）、脑梗死恢复期/后遗症（I69.300）； >>>>脊髓损伤： 建议采用“脊髓损伤（平面，AIS分级）”（T09.3）、“颈/胸/腰部脊髓损伤”（S14.1/S24.1/S34.1）、“马尾综合征”（G83.400），或“脊髓损伤后遗症”（T91.3）； >>>>脑外伤： 建议采用“（开放/闭合性）颅脑损伤”（S06.7/S06.900）、“脑外伤恢复期”（Z54.804）、“脑外伤后遗症”（T90.5）、“脑外伤后综合征”（F07.201）这些诊断名称及编码进行录入； >>>>脊柱关节退行性疾病： 颈椎退行性疾病建议采用“颈椎病”（M47.900）、“颈椎退行性疾病”（M48.921）， 腰椎退行性疾病建议采用“腰椎间盘突出”（M51.202）、“腰椎管狭窄”（M48.005）、“腰椎退行性病变”（M48.903） 髋/膝骨性关节炎分别建议采用“髋骨关节病”（M16.900）和“关节退行性变”（M17.900）、“重度骨关节病”（M19.900）。
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