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以等级医院评审为抓手助推肿瘤专科医院全面质量管理体系建设[url=]江舜杰[/url][url=]杨永挺[/url][url=]谢淑萍[/url][url=]方玢茹[/url][url=]吴进[/url][url=]徐海铭[/url][url=]中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)中国科学院基础医学与肿瘤研究所[/url][url=] 2018年8月，国家卫生健康委员会印发了《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕29号），首次提及卫生领域高质量发展。2021年10月，国家医政医管局制定了《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》（国卫医发〔2021〕27号），对公立医院下一阶段发展提出了更高的要求，内容包括过硬的医疗质量、高效的医疗服务、精细的医院管理等[1,2]。
浙江省卫生健康委员会印发了《浙江省医院评审办法》（浙卫发〔2019〕54号）。医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，浙江省肿瘤医院以等级医院评审条款内容作为准绳，通过出台一系列政策规定和实行相关管理措施，全面提升医院质量管理水平[3]。本文以中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）质量管理体系建设实践为例，从质量管理角度出发，探讨医院系列管理措施，为更有针对性地打造专科医院全面质量管理体系提供参考。
1 浙江省肿瘤医院全面质量管理体系建设方法1.1 开展“全面提升医院质量管理年活动”2020年11月，医院成立“全面提升医院质量管理年”活动领导小组，院党委书记担任领导小组组长，领导小组办公室成员基本覆盖所有职能科室，领导小组办公室设在质量管理、改善服务部（以下简称质改部），并参考等级医院评审模式在院内设立管理1组、管理2组、医疗1组、医疗2组、药事组、护理组和院感组共7个专业组，明确各专业组架构，分别设组长、副组长、成员和秘书。因新版浙江省肿瘤专科医院评审标准暂未发布，医院以《浙江省综合医院评审等级评审标准》（2019年版）中肿瘤专科适用的条款为蓝本，对评审条款进行分配，明确监管专业组牵头和配合职能科室，并制定了相应条款的考评办法。同时，在院内强化院科两级质量管理体系，强调科主任在“全面提升医院质量管理年”活动中科室层面的统筹角色，科室总干事全面负责。
1.2 强化质量管理部门职能前期，医院成立了质量管理办公室，作为医务部二级科室，主要负责协助医务部开展医疗质量管理工作，属于“小质管”的范畴。2020年7月，医院为了加强质量管理的独立性和全面性，质量管理办公室成为质量管理部（后更名为质量管理、改善服务部），由医院党委书记直接分管，转型“大质管”，部门赋能由单纯的医疗质量管理向医院全面质量管理转型，主要职责包括负责起草医院质量管理规划，改善服务管理和评价制度，对接各级各类质量评审与评价，督促不良事件报告制度的落实，开展质量管理培训，汇总分析医院满意度调查数据，持续督导医院各部门完成质量持续改进项目，不断改善服务质量，定期反馈和上报质量、满意度信息。
1.3 重塑质量管理相关委员会架构《浙江省综合医院等级评审标准》评审标准中4.1.1提到“医院有医疗质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制”。根据条款要求，医院2021年印发了《关于调整各类各级组织成员的通知》，重新梳理了医院质量与安全管理委员会框架（Figure 1），决策层为医院质量与安全管理委员会及七个分支委员会，执行层为各分支委员会办公室落地的职能部门及各临床医技科室的质量与安全管理小组。同年7月，医院印发《质量与安全管理委员会管理制度（试行）》，质量与安全管理委员会负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、督促、协调，委员会主任由医院党委书记担任，日常工作由医院质改部负责。医院质量与安全管理委员会负责审核医院质量方针与目标，统筹医院质量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动；决策医院质量与安全优先监测指标及全院性持续改进项目，审核医院质量与安全管理实施方案，定期为科室提供质量改进与安全方面的信息。各分支委员会定期专题研究质量与安全工作，有分析、总结、改进记录，定期向委员会汇报。
Figure 1 Architecture of Hospital Quality and Safety Management Committee
2 浙江省肿瘤医院全面质量管理体系建设实践及成效2.1 制定年度质量与安全管理实施方案《浙江省综合医院等级评审标准》评审条款4.1.1.2.C.1中提到“根据医院质量方针与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与管理方案”。医院质量与安全管理委员在每年年初制定年度《质量与安全管理实施方案》，进一步加强医院质量与安全管理，使质量与安全管理委员会各分支委员会能在质量与安全管理中充分发挥作用，推动与督导全院质量与安全工作及持续改进，不断提高医院医疗服务能力及核心竞争力[4,5]。
年初各分支委员会根据各自职能，采用持续质量改进工具选取年度重点监测指标（指标应可量化并有明确的目标值），向各职能部门下达本年度质量与安全管理监测指标。医院质量与安全管理委员会根据各分支委员会上报的年度重点监测指标，结合国家三级公立医院绩效考核和2021年国家医疗质量安全改进目标，对上报指标筛选，然后由医院质量与安全管理委员会采用“531评价法”和“二八法则”等质量管理工具，在该年度内，监测年度重点监测指标为各分支委员会的年度重点任务。2021年选取院级优先监测指标共12个，最终共有8个指标达到了预期所设定的目标值（Table 1），提升了医院整体的质量与安全管理水平，3个指标未达标和1项因信息系统原因未能统计指标继续纳入下一年度监测指标进行监测。
[url=]下载原图[/url] Table 1 The priority monitoring indicators of the hospital that reached the standard in 2021
[url=] [/url]Note:The data of clinical path entry rate and pathogen detection rate before antibiotic treatment were in the first three quarters
2.2 营造医院持续改进文化《浙江省综合医院等级评审标准》(2019版）中涉及“持续改进”的条款共437条。为保证医院开展持续改进工作质量，首次在PDCA开题阶段对项目开展情况进行介入，并邀请院外专家会同院内专家对临床、医技、行政后勤等80个开展的PDCA项目进行开题指导和结题评比，评选出部分获奖项目（Table 2），获奖项目会组织全院范围内院周会宣讲，后期也鼓励优秀项目积极报名参加国家和省内的品管大赛。同时，为更加规范和科学的推动PDCA项目开展，医院引进了专业的持续质量改进软件。此外，为适应医院转型发展和科学管理的需要，提升依法、依规治院能力，2021年7月，结合医院工作实际以及医院相关制度的补充和完善，对照“全面提升医院质量管理年活动”的要求，对医院规章制度进行修订和完善并汇编成册。
围绕“以患者为中心、以质量为核心”原则，加强多维度、分批次的层次化培训，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性：开展等级医院评审标准要点分级医师培训专场、持续质量改进工具及软件培训专场、质量管理软件培训专场、科室迎评架构搭建及迎评准备工作科室巡讲等培训活动[6]。利用多形式、碎片化方式培养质量与安全管理意识：开展“全面提升医院质量管理”系列屏保，“持续质量改进优秀作品展”、全院灾害脆弱性分析结果及各类突发事件应急处置流程上墙等活动[7,8]。医院层面开展制度汇编工作，并通过印发应知应会手册、钉钉端考试、院内多处电子屏滚动播放、印制相关制度流程鼠标垫等多种形式，利用医务人员碎片化的时间进行宣贯。后期考虑通过电子病历登录等待时的背景页面和不同科室定向精准投放屏保等措施细化制度宣贯工作[9]。
[url=]下载原图[/url] Table 2 Continuous quality improvement part of the award project in 2021
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2.3 引进专业质量管理软件根据“全面提升医院质量管理年活动”和迎接“三甲”评审工作要求，进一步提高医院精细化管理水平和医疗服务质量，努力实现管理上档次，服务上台阶，质量上等级，医院引进天智智慧医院综合质量监管平台。该质量管理软件主要分为评审管理和日常管理两个模块：评审管理模块主要为浙江省第四周期等级医院评审条款相关内容，例如专家评审查阅界面、评审条款分解分工、主管部门条款的评级、条款考评办法的拟定、佐证材料的上传、各职能科室及专业组的材料审核和监管等。日常管理模块主要包括科室基本情况介绍、委员会管理、科室月度质量安全管理简报、科室持续质量改进记录、临床医技科室月度自查情况等相关管理记录。
该质量管理软件平台上线后，科室质量与安全管理小组有了质量与安全管理的信息载体，可定期在软件平台上进行数据分析、科室月度质量简报填写、科室质量与安全管理小组会议记录等，进一步提高了医院精细化管理水平，同时强化了院科两级管理体系，使医院质量与安全管理有了载体和抓手。
2.4 打造质量运行监管体系构建架构多层次、多维度的全面质量督查机制，建立全面质量管理体系（Figure 2）。全面开展督查工作，形成质量管理督查，主管部门牵头持续改进的模式，采用方法主要包括现场查看、病历查阅、追踪检查、设备设施检查、现场或电话访谈、问卷调查、信息化倒查等。督查内容涉及医疗、护理、院感、行政后勤等医院质量管理的各个环节，总结隐患点，通过钉钉端流程及时反馈到主管部门，并在定期召开的职能科室例会上分析总结，促进全院持续质量改进[10]。2021年，质量管理部门共发起了98项督查反馈，督促改进医院质量与安全管理过程中的盲点和难点，其中有60余项获得相关部门反馈并已积极落实改进，如病理标本信息化运送、院前危急值处置、POCT管理等问题更是通过院党委会以制度的形式进行了规范落实，有效地降低了医院管理中的潜在风险。
Figure 2 Quality operation supervision mechanism
2.5 统一不良事件管理归口浙江省综合医院等级评审标准评审条款3.9.1和3.9.2中分别提到，要“有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流程”，要“与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析”。同时《2021年度国家医疗质量安全改进目标》也将不良事件上报作为其中一个改进目标。而我院质量管理部门成立初期，不良事件管理的模式为：护理上报口径为OA（医院内网），药物相关不良事件上报途径为OA，医疗等其他事件类的上报入口为钉钉，存在管理归口不统一的问题。
2021年1月1日起，我院质量管理部门统一不良事件上报平台到钉钉端，实现手机端实时上报，形成持续优化和完整的追踪评价体系。以不良事件为抓手，全面、系统地监管医院质量运行管理全流程。同时，我院在2021年8月修订了《不良事件报告制度》以及《重大安全不良事件根本原因分析制度》，新增了非计划再次手术、相关输血不良反应等事件为必须上报事件，并新增了重大安全不良事件必须进行根因分析的要求。医院2021年共上报不良事件1 662例，较2020年1 450例上涨了14.6%，“每百名出院人次不良事件上报例数”为1.17，高于2019年《国家医疗服务与质量安全报告》中全国上报率均值（0.84）的水平。
3 全面质量管理体系建设存在的不足3.1 质量与安全管理文化底蕴有待培养医院质量与安全管理委员会调整完成后，“决策层”和“执行层”的分工较为清晰，但各科室“执行层”质量与安全管理意识较弱。科室质量与安全管理小组的职责包括组织制定本科室的质量安全管理与改进计划、确定本科室质量与安全管理重点项目、改进方法并组织监督实施、定期审核改进效果、科室指标管理、质量管理工具的应用及培训等，但是这些职责的高效全面落实还有待进一步提升。
可见，目前医院的质量与安全管理文化底蕴有待培养，科室质量与安全管理小组成员的质量与安全管理意识和参与度有待增强[11,12]。目前，已经通过印发应知应会手册、钉钉端考试、屏保滚动播放、印制相关制度流程鼠标垫等多种形式进行了质量与安全相关知识的宣贯宣传，但是尚未达到理想效果，建议后期加大宣贯频度和广度以及制定相应的质量与安全管理奖惩措施，加速塑造医院质量与安全管理文化[13]。
3.2 督查体系中落实部门依从性需要提升2021年，质改部共发起督查项目98项，督查问题涉及党政综合办公室、宣传统战部、医务部、护理部、医院感染管理部、门诊部、总务部、保卫部等多个职能科室，多为医院管理过程中的棘手问题和易忽略问题。督查工作在一定程度上促成了医院运行管理过程中多项工作的改进，如总值班记录的信息化、多个流程中的患者隐私保护问题、院内环境规范化管理、诊疗流程中的问题等，提升了医院的质量与安全管理水平和运行效率。
但是，考虑到该督查体系为一套新管理机制，依托载体为钉钉端审批流转流程，目前仍然存在部分接收职能科室回复不及时或超时回复，与某专科医院结合信息化打造的“检查监督-分析反馈-整改落实-追踪评估”的四级闭环管理高效管理还有一定差距[14]。建议下一步从管理机制作为切入口进行调整，提升各职能科室的依从性。同时，也可借鉴“质量督查员”的管理模式，重视处于执行层的科级质量管理的落实[15]。此外，发起督查的科室也将不断加强学习，提升提出问题的科学性和合理性，针对可操作性强的问题进行重点督办。
3.3 全员参与不良事件管理主动性有待增强浙江省肿瘤医院2021年统一不良事件上报端口后，出台系列上报要求的制度，明确了部分必须上报事件和科主任审核流程。短期内的正面效果为相比上一年度事件上报例数开始提升，事发职能科室负责人能够知晓本科室的相关情况，主管部门可以此为抓手，从多个角度分析医院运行管理中存在的质量与安全管理问题。
然而，“每百名出院人次不良事件上报例数”1.17虽高于国家平均水平（0.84），但略低于2019年浙江省上报率均值（1.34）。通过对医院多位一线医技护人员进行访谈后发现，目前一线临床医务人员在进行不良事件上报时仍然会因为工作太忙、担心对科室有不良影响、对不良事件认识不足、无反馈机制、无相关培训、上报获得感低等因素，报告不及时甚至漏报本科室不良事件，使得主管部门处于被动知晓状态。以非计划再次手术事件为例，2021年非计划再次手术事件平均上报率为37.91%，极有可能造成管理部门处于信息缺失状态。此外，2021年不良事件职能科室三日处理率平均值为75.48%，与某医院在2017年24.83%的“3小时内响应处理”相比，仍有较大改进空间[16]。上报不是最终目的，降低同一类型不良事件多次发生概率，提升医院管理效率才是最终目标。应加强培训和宣贯，让每位职工熟知不良事件非惩罚性报告制度，营造人人参与医院安全工作的氛围[17]。
4 小结浙江省肿瘤医院坚持以“患者安全”为中心，紧密围绕“全面提升医院质量管理”工作布局，在确保医疗质量与医疗安全管理工作稳步扎实推进的前提下，进一步完善医院服务管理工作，努力做到目标明确，措施得当，阶段性工作安排有序。我们将以全面、全程、全员的“三全”医院质量保障机制为基础，以患者诊疗时间轴打造事前管理防风险、事中管理抓环节、事后管理促改进的闭环运行管理体系，以“等级医院评审标准”建设为抓手，运用PDCA管理手段和信息化管理软件，营造医院持续改进文化，建立规范化、精细化、可溯源、可测量、闭环运行的全面医院质量管理体系，实现医院质量管理持续改进，保证患者安全，全面提升医院质量管理能力，打造医院优质高效发展的“基石”。
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