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三甲评审院领导需知晓内容
1、我院对评审准备工作实施科学有效管理方法 ——PDCA 循环
P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容； C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题； A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。 2、我院运用PDCA使用的质量改进工具----医院缺陷管理 其他还有7项医院管理应用标准工具： A.查检表:集数据. (调查记录数据用以分析) B.层别法:作解析. (按层分类,分别统计分析) C.柏拉图:抓重点. (找出“重要的少数”) D.鱼骨图:追原因. (寻找因果关系) E.直方图:显分布. (了解数据分布与制程能力) F.散布图:看相关. (找出两者的关系) G.管制图:找异常. (了解制程变异) 查检表: 为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表。
鱼骨图（因果图)：对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。
控制图又称管理图。利用这种画有控制界限的图形来反映医疗服务过程中的质量监控指标的动态变化，可以及时了解医疗服务质量情况，以便发现问题，分析原因，采取措施，进行控制。
排列图即主次排列图。它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。
散布图又叫相关图，它是将两个可能相关的变数资料用点画在坐标图上，用成对的资料之间是否有相关性。 直方图又称柱状图是一种统计报告图，由一系列高度不等的纵向条纹或线段表示数据分布的情况。
分层法在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。如我院缺陷管理可以按不同缺陷项目进行分层.
3、国家卫生部评审标准设置： 标准实施细则：第一章至第六章共67节342条636款标准，用于三级综合医院实地评审及医院自我评价与改进； 其中“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标：三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 我院三甲工作一共进行4轮临床大检查，3轮职能部门大检查，最后一轮检查全部按照我院自己制定的追踪检查模式进行。
4、我院院务公开包括向社会、向病人公开、向职工公开三部分内容。 （1）向社会公开的主要内容：医院概况、医院环境、行风建设情况、医院服务信息、便民服务措施等。 （2）向病人公开的主要内容：服务告知、服务价格和收费信息、患者的权利等。 （3）向内部职工公开的主要内容：医院重大决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。 （4）我院院务公开的渠道和途径有：职代会、院周会、科主任点评会、科早会、电子显示屏、触摸屏、公示栏、院报、各类座谈会、中心医院网站等。 5、我院现在执行的医院文化： （1）服务宗旨：一切为了人民健康。 （2）医院愿景：创建品牌医院，构建幸福家园。 （3）医院使命：呵护生命 保障健康。 （4）服务理念：以人为本、大医精诚。 （5）医院核心价值观：德为先生命至上，术为本臻于至善。
6、医院管理方面： （1）后勤管理：后勤处现有在职职工70人，分别由行政管理科、车队、服务中心、营养部组成。作为医院平稳运行如水、电、气、等物资供应的服务保障。医院目前保洁、污水、锅炉、营养部、职工食堂实行社会化服务管理。 医院目前的水源是由市自来水大网管线统一供应，分别由三个进户到院内的管网。医院供电是由双回路供电。现有两台六吨蒸汽锅炉（院内自烧）用于供暖、医疗用气、生活用气。有物品仓库，医院物资库还库存了一定的救援物品。 （2）人事： 在编总数1204人，编外合同制员工 43人，派遣制员工19 人;各类专业技术人员1062人，中层以上干部145 人。现在人事管理体现在人力资源模块分析，合理制定招聘计划；对高层次人才和合同制员工的招聘首次采用结构化面试与效能评分方法选聘；入职培训包括：新入职培训；上岗前培训；新员工入职宣誓仪式；在职培训 （3）护理部： 我院成立由陈辉院长任组长的“优质护理服务”领导小组，下的“一把手”工程；我院护理实施护理部、大科、病房三级质量管理网；2012年辽宁省护理精英技能大赛三等奖、“优秀组织奖”。 （4）医保处： 2011年的自负率为40%，2012年1至10月的自负率降至35%，降幅达12.5%。自负率的降低进一步说明了医保患者经济负担得到了减轻。严格控制自费药品的使用，今年的自费药使用率同比降低了28.6%，同样减轻了患者的经济负担。医保办公窗口搬到了门诊大厅，简化了部分办事程序。 （5）抗菌药使用： 整治前抗菌药物品种56种，品规57个；目前抗菌药物品种50种，品规66个。目前住院患者抗菌药物使用率为59%，较整治前的68%下降了9个百分点。目前门诊患者抗菌药物处方比例为19.7%（门急诊科41%，门诊普通科室19.7%）Ⅰ类切口手术病例，目前预防使用抗菌药物比例73.5%。 （6）临床路径工作： 自2010年以来，我院共开展临床路径2010年49例，2011年833例，2012年上半年870例，累计完成1752例。 对口支援： 我院与清原县医院、建立对口支援关系，另外，我院按照省、市卫生局的安排，与青海省海北州刚察县医院建立了对口支援关系。 （8）评审工作： 医院评审工作是围绕信息化建设、临床路径、对口支援、抗菌药物合理使用、优质护理工程、临床输血管理六大项进行；对评审重点的“48项”核心条款逐条检查至A级。 评审办制定医院所有部门的追踪检查表单，对临床、医技科室进行4轮全院检查，对职能部门进行3轮检查。对急诊进行模拟人追踪检查。目前自评C级完成99.1℅，B级68.6℅，A级完成47.8℅。 （9）2011年运行数据： 医院床位800张，实际开放1874张；ICU26张，急诊留观12张。 2011年：门诊量431578人次，健康体检：13506人次，急诊人数40948人次，住院人数28784人次，手术例数18841人次，门诊手术9788人次，死亡人数89人次，平均住院日10天。 固定资产总值332313430元，资产负债率32.81%，医疗收入中药品收入比率36.56%，医用材料收入比率12.06%。 （10）全院应掌握： 心肺复苏：A airway 气道控制 B breathing 呼吸支持 C circulation循环支持 D drug用药及输液 E ECG 心电图 F fibrillation 除颤 G gauging 评估 H human mentation脑复苏 I intensive care重症监护 （ABC为基础生命支持，后面为高级生命支持） （1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次 （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”。 六步洗手法： 第一步：掌心对掌心搓擦 第二步：手指交错，掌心对手背沿指缝相互搓擦 第三步：手指交错掌心对掌心搓擦 第四步：双手互握互搓指背 第五步：拇指在掌中转动搓擦，交换进行 第六步：指尖在对侧掌心中搓擦 中心医院评审办公室 2012年11月
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