集中式平台在危急值闭环管理中的应用

集中式平台在危急值闭环管理中的应用[url=]冯杰[/url][url=]毛晓峰[/url][url=]吴梓苗[/url][url=]温州医科大学附属慈溪医院[/url][url=]

危急值由美国学者Lunderg于1972年首次提出[1],意指某项或者某类检查检验异常结果，当这种异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医生需要及时准确地得到危急值结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以挽救患者生命，否则就有可能失去最佳的抢救机会，导致严重后果。自2007年起，卫生部将危急值报告列入患者安全目标，要求各级医疗机构制定适合本单位的危急值报告制度[2],2018年4月发布的医疗质量安全核心制度中，关于危急值报告制度提出明确要求，“医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯[3]”。

早期医院在危急值传递时采用电话通知和纸质登记模式，虽然报告方式简便，不受技术条件限制，但纸质登记时常常出现信息错误和遗漏，医技科室很难得到危急值是否进行处理的反馈。为此医院邀请第三方软件公司，对危急值信息系统进行了改造。当出现符合危急值设置范围的结果时，系统会自动出现警示弹窗，经医技人员人工审核后，通过消息队列方式，危急值将以弹窗形式出现在临床科室医护工作站，消息经确认后才能进行其他工作。该信息系统规范了危急值发送、接收流程，但因为不是所有危急值项目都实现了消息推送，也不是所有工作站都安装有接收消息弹窗的应用软件，故而危急值管理无法完全实现信息化，部分危急值还是要通过纸质记录模式进行登记。为了解决危急值管理中存在的问题，实现危急值全流程闭环管理，医院自主开发了集中式危急值管理平台(功能分布见图1)。平台采用B/S架构，即浏览器/服务器结构，以ASP+JAVASCRIPT+HTML为开发语言，并用AJAX技术实现与后台的数据交互。医院内部工作站只要通过WEB浏览器登陆一个固定网址，即可在集中式平台上进行危急值查询、危急值签发及接收、危急值处理过程监控等操作。

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图1 集中式危急值管理平台功能框图 [url=]下载原图[/url]

1 平台主要功能1.1 危急值数据交互传输

危急值管理平台对医院实验室信息管理系统(laboratory information management system, LIS)、医学影像存档与通讯系统(picture archiving and communication systems, PACS)及医院信息系统(hospital information system, HIS)信息进行整合，使集中式危急值管理平台与各医技系统、电子病历系统、医院信息系统及短信平台实现了互通互联。见图2。

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图2 集中式危急值管理平台网络构架图 [url=]下载原图[/url]

1.2 危急值信息列表显示

危急值平台数据列表以时间轴按升序排列，根据登记时间顺序显示全院最新危急值，包括检查、检验及手工登记的危急值，产生时间越近的危急值显示越靠前。同时危急值数据按临床科室分区域列表显示。对每一条危急值进行编码，可随时随机对每一个编码进行查询。

1.3 危急值消息签发

危急值项目信息主要通过LIS、PACS系统收集，危急值开单及患者信息则主要通过HIS信息系统自动获取并导入危急值管理平台。没有实现自动获取的危急值信息，通过手工录入方式输入平台。住院部危急值签收者为病区护士、主管医生或值班医生，急诊签收者为预检护士和主管医生，门诊签收者为接诊医生。病区患者转科由接收病区护士、主管医生或值班医生签收。门诊医生已下班时，转急诊科预检护士和主管医生签收。

1.4 危急值消息推送

来自各个系统的危急值由“数据交互层”向上传输至“数据路由层”,每个接收的危急值报告都触发一个工作流程实例，并按流程向短信平台、警报终端推送危急值消息。系统会自动跟踪每一例危急值报告的处理情况，实时向相关业务系统反馈流程状态。如果临床科室没有及时处理危急值，平台会自动发送短信给接收对象以及科室管理员甚至管理部门负责人。如果患者不在现场，平台可直接编辑短信发送到患者登记的手机号码。平台对危急值发生、传输、接受、处理环节中可能出现的各种异常情况的处理流程进行了预设，使用者可以按实际情况在对应框内进行选择。

2 平台主要优势2.1 提高危急值处置整体运行效率

医技部门通过各自工作站发现、确认危急值后，危急值信息会自动导入集中式管理平台。信息包括住院科室或者门急诊挂号科室、科室流转记录、住院号(非住院患者显示就诊卡号)、姓名、出生日期、联系电话、详细地址、目前诊断、危急值样本名称、危急值项目和项目结果、开单医师、开单时间、危急值报告者工号及姓名等。护士和医生接到危急值消息，通过平台确认信息无误，点击确认按键，即完成规范完整的危急值接收登记。危急值接收以后的医嘱及病程、交接班信息也由平台通过HIS系统获取后自动更新动态。

2.2 提升了医院医疗质量安全管理水平

在危急值结果产生后，危急值产生时间、审核时间、医技部门报告临床时间、护士接收危急值后登记接收及报告医生时间、医生登记接收时间及处置时间、当患者不在现场时电话及短信通知时间和短信通知内容都会在危急值平台上精确记录。危急值处理后是否有病程记录以及是否有新的医嘱也会在平台上显示。操作人员、科室管理人员及医院管理人员登陆平台都可以看到危急值处理链条完成情况，未按时处置的危急值条目以粉红色警示显示。点击该条目即可查询危急值传输、处置的断裂点，没有按规范处置的危急值可以直接追溯到个人，从而大大提高检查、检验、护士、医生等工作人员正确处理危急值的主动性。当发现断裂点时，系统会自动发送短信提醒通知接收者、危急值报告者，并螺旋式上报到科室管理人员及医院管理人员，落实危急值处理。这也使危急值处置和监管形成全过程可追溯的闭环管理。

2.3 确保全院所有危急值按同质化要求处理

不同检查、检验工作站产生的危急值信息，都会通过后台数据关联，导入到危急值管理平台的最新列表中。没有实现危急值自动筛选的医技部门检查、检验及临床科室床边进行的检查、检验项目，经过人工判断符合危急值结果的，在平台上手工录入，危急值结果也会在最新列表中显示，录入时只需输入患者就诊卡号或者住院号及检测序号，其他信息便可从医院已有系统中自动导入平台。后期通知、接收登记操作都在平台上完成。各环节完成情况及各类监测指标都在平台上按相同规范要求显示。

3 实施结果

数据结果通过危急值指标统计平台直接呈现，计数资料以率表示。危急值处置完成率以危急值报告数为分母，包括医技科室报告危急值数及临床科室床边检测发现危急值数，分子为临床接收登记危急值数，包括医生处置完成数和患者不在现场短信通知数。危急值处置及时率以危急值审核后30 min内完成危急值处置数为分子，分母为危急值报告数。

2021年1月医院开始使用集中式危急值管理平台，所有危急值都纳入平台集中管理，截止到2021年12月共报告了12 189例危急值结果，其中11 828例由各部门按规定在平台上完成登记操作，处置完成率为97.04%;11 006例在30 min内完成处置，处置及时率为90.29%。从各环节分析，医技部门从危急值审核到通知临床10 min内及时完成率为97.38%,护士从接到危急值到通知医生5 min内及时完成率为99.47%,医生从接到危急值通知到开始处置15 min内及时完成率为93.82%。危急值以检查项目分类，检验类10 703例、占87.81%、处置及时率为90.88%,超声类314例、占2.58%、处置及时率为90.45%,影像类288例、占2.36%、处置及时率为75.69%,内窥镜类39例、占0.32%、处置及时率为89.74%,心电类35例、占0.29%、处置及时率为88.57%,病理类9例、占0.07%、处置及时率为100%,临床科室床边检测发现危急值801例、占6.57%、处置及时率为88%。以患者所在场所进行分类，住院患者发现危急值结果6 544例、占53.69%、处置及时率为91.27%,急诊患者3 998例、占32.8%、处置及时率为90.97%,门诊患者1 494例、占12.26%、处置及时率87.47%,门诊转急诊患者153例、占1.26%、处置及时率为58.82%。

危急值以检验项目为主，主要发生在住院患者，管理相对成熟，危急值处置及时率较高。门诊转急诊患者需要在接收到危急值后交由急诊室医师登记处理，处置及时率偏低。就全院分析，护士对危急值的接收和报告更加重视，完成率和及时率都较高。

4 讨论

“闭环”概念来源于自动控制领域，指输出信号被用来作为输入的部分反馈，即输出也会影响到系统的输入，而加入了反馈环节的管理系统就是闭环管理系统[4]。危急值传输是一个需要医、护、技等多个部门参与，包括审核、报告、接获、临床处理、病程记录等多个环节的过程，任何一个环节脱节或者记录错误，都可能延误患者的抢救。为了保障危急值信息能及时、准确地传输到医生进行处理，一方面需要加大管控力度，对危急值进行全流程闭环管理；另一方面需要依托信息化系统，对危急值的发现、报告、处理和反馈进行实时监控[5]。很多医院在危急值管理方面也尝试信息化建设，以优化危急值管理质控[6,7,8,9],但在实际应用中存在着各种局限性，如依托第三方信息公司开发的危急值报告和查询方式各异，部分工作站因为没有安装专用程序而无法接收危急值。当患者转科时，接诊医生对患者危急值的查询和处理常常存在困难，危急值项目来源广泛，还有部分项目以及床边进行的检查、检验项目产生的危急值无法完全纳入信息化管理等。这使医院危急值管理中各部门无法快速联动反应，也无法全面实现危急值信息化管理。

自主开发的集中式危急值管理平台设计初衷为简化使用者流程、提高管控力。平台通过信息技术，将所有危急值项目都集中到一个平台，即使没有实现信息化触发的危急值项目以及因为信息故障没有及时报送的危急值项目也可以通过手工输入的方式录入平台，使整个危急值信息化管理实现全息化。平台对电子病历系统、各医技报告系统、信息反馈系统的数据进行了整合，医技、护士、医生、保卫科、管理部门通过平台可以获取完整信息，并能按平台设置的流程进行处理，使各个环节得到了有效衔接。尤其针对流动性大的门急诊患者危急值，如果患者不在现场，可以通过平台预设的信息内容直接给患者发送短信。若患者联系失败，还可以通过平台与保卫科实现信息互动，使危急值人群管理延伸到院外，真正实现患者安全管理的目标，也使危急值管理形成了完整的闭环。另外，本平台数据的实时更新，尤其转科流转记录，避免了危急值接收、处置、反馈的滞后性甚至漏洞[10]。平台对每条危急值进行独立编码，详细记录各环节流转方向和操作人员身份信息、时间点信息，以便对断裂点进行监管，形成全过程可追溯的闭环。平台采用B/S架构，兼容低配置电脑，使医院所有工作站都可以直接访问使用。

集中式危急值管理平台在医院的应用，明显提高了危急值管理水平。但我们也清醒地认识到，管理是持续改善不断推进的过程。我们将对危急值管理平台进行更加深入和精细化的挖掘，使危急值管理延伸到护士确定医嘱时间、执行医嘱时间、危急值项目复查时间以及复查结果等，对项目标本的流转过程也将进行监管，从而不断提升危急值管理水平和医院服务能力。

参考文献

[url=][1] Lundberg GD.When to panic over abnormal values[J].Med Lab Observer,1972(4):47-54.[/url]

[url=][2] 检验危急值在急危重病临床应用的专家共识组.检验危急值在急危重病临床应用的专家共识(成人)[J].中华急诊医学杂志，2013,22(10):1084-1089.[/url]

[url=][3] 国家卫生健康委员会.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知(国卫医发[2018]8号)[S].2018.[/url]

[4] 骆金铠.护理不良事件上报信息的闭环管理[J].中国护理管理，2016,16(8):1029-1032.

[5] 季磊，薛万国.网络模式下医嘱闭环管理应用模式探索[J].中国数字医学，2011,6(10):74-76.

[6] 张伟峰，章赛飞，泮金鸽.基于TTS技术的医院危急值系统开发与应用[J].医院管理论坛，2020,37(6):110-111,53.

[7] 徐柯，叶德力，胡庆丰，等.基于闭环管理的危急值信息系统的临床应用[J].浙江医学教育，2019,18(4):44-46,50.

[8] 马兴璇，唐石伏，张红雨，等.基于信息化平台医院检验科危急值管理制度的建立及应用效果[J].广西医学，2019,41(6):769-771.

[9] 陈翔，程剑真，张勇军，等.基于信息化手段的临床危急值全程闭环管理[J].中华急诊医学杂志，2019,28(7):919-920.

[10] 唐丽娟，彭红，潘晓娟.持续质量改进在危急值管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2017,33(10):764-765.

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