一例患者跌到事件引发的不良事件分析，值得所有护士学习！

很多医院都是如此，目标渐渐成了挂在墙上的口号，时不时拿出来喊一喊，但真正实施起来，难比登天！

先来给大家看一个案例。

事件回顾

患者，女性，72岁，退休医务工作者，被 诊断为慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血，拟行静脉内瘘成形术于20XX-4-21入院；既往史：阵发性房颤、病态窦房结综合征、室性早搏、高血压病3级

4月5日7点15分：患者自觉头晕不适，欲找值班护士量血压，在行往护士站途中突发晕厥，双腿屈膝跌倒在护士站旁，当班护士XXX立即上前将患者就地平卧，同时呼叫XXX医生看病人，呼叫患者无应答，立即测血糖，值为6.8mmol/L，20秒后患者清醒，回答切题，主诉未服用晨起常规降压药及早餐，无特殊不适主诉，立即搀扶患者回病床平卧，予持续吸氧、心电血压氧饱和度监测，生命体征正常。

8:00：血压107/67mmHg，遵医嘱给予低分子右旋糖酐氨基酸注射液250ml静脉输入

8:30：诉双下肢轻度疼痛，评分2分，XXX医生看病人，嘱其卧床休息，抬高下肢，继续观察

15:00：主诉右侧大腿疼痛加剧，发冷，行右侧膝关节及踝关节X光检查，结果示：右侧股骨髁上骨折

采取措施

可借鉴的措施

护士长、主任立即到场，安抚患者，通知家属；

调整护理等级为一级护理，嘱卧床休息，留陪伴一名；

向患者及家属讲解防跌倒/坠床的注意事项和方法，告知家属离开患者要向护士报告；

教会患者及家属使用呼叫器，并将其放置于患者床头；

向患者强调有任何不适一定要呼叫护士；

随后请骨科会诊，予行右下肢屈膝位石膏托外固定；右下肢制动，保持抬高位；

护士加强巡视，严密观察生命体征，主动询问患者有无不适及需求；

上报不良事件；

召开全体护士大会，分析不良事件发生的原因，制定持续改进措施；

为什么会发生患者跌倒？

原因可以从四个方面进行分析：

患者因素

疾病因素

血压不稳定

心功能不全

骨质疏松

十年前骨折史

高龄

风险意识差

依从性差（职业）

怕麻烦人心理

护士因素

评估不细致

风险意识差

宣教不到位

流程不熟悉

记录不全面

管理因素

风险管理培训不足

专用宣教工具使用少

隐性缺编严重

警示教育力度不足

奖罚机制不完善

其他因素

家属协作度不高

医生对病情评估不充分

等级护理不相符

医护患沟通欠缺

持续改进对策

01

加强风险意识培训

以下几点，千万不能出错！

风险评估方法、风险防范措施‘’应急处置流程相关法律知识

这几个部分，一定要警惕！

02

强化护理安全管理

1.加强高危人群、高危时段、高危场所管理

2.利用早交班进行隐患排查，制订预防措施

3.评估陪伴的协助能力

4.加大护士长、组长检查督导力度

5.制定不良事件报告奖罚机制

6.鼓励患者报告安全隐患

03

加大警示教育力度

张贴警示海报、发放风险提示卡、区分极高危人群

04

规范护理宣教内容

细化入院宣教：

环境管理：光线、地面、物品摆放

病房设施：床高、床档、床刹、床旁椅

呼叫设备：位置、使用方法

随身物品：裤长、防滑鞋

强化专项宣教：

特殊药物注意事项：降糖降压、镇静安眠、麻醉止痛、利尿缓泻

安全活动须知：行走、变换体位

辅助仪器使用方法：轮椅、助行器、搀扶

跌倒危害及处置：扭伤、血肿、骨折……

05

重视医护患沟通

医生护士共同评估后，开具等级护理及陪伴医嘱

密切关注高危患者的心理情况

制定患者拒留陪伴处理流程：沟通-签字-记录

加强专科危险因素评估：低蛋白血症、透析、尿毒症

经过对这一不良事件的紧急补救与事后分析，医院的风险管理标准进一步得到了规范，医护患风险意识也有了一定程度的提高，之后病区没有再发生跌倒/坠床事件，该患者及家属对事件处理也很满意，患者也无相关并发症发生。

这一系列冷静、专业的处理对策都源自《 护理不良事件管理与经典案例分析训练营》。

研究发现， 我国每年护理不良事件发生的概率最高达到过 30%，而这些不良事件中，有 70%是可以提前预防的！