本帖最后由 杨晓顺 于 2022-7-10 20:22 编辑
护理不良事件事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生的清点错误、标本丢失、跌倒、用药错误及其他与安全相关的非正常的护理意外事件。
然而，即使在今天，不良事件报告系统也没有充分发挥其作用，这主要是由于护理人员报告不足，以及缺乏对不良事件报告系统的理解。本文将介绍不良事件报告不足的原因，以及介绍提高报告频率的方法。
不良事件报告的障碍
1 害怕被责备 害怕责备主要来自患者、同行、上级部门、媒体、医疗事故诉讼纠纷等5 个方面。责备对医护人员心理造成消极影响，从而阻碍报告。有调查发现，阻碍报告的个人因素前3 位分别是担心扣除奖金、担心评选受损、担心名誉受损。
2 认为没有足够的反馈与回报 即使医务人员愿意公开谈论不良事件，但如果他们认为报告不会带来任何好处，尤其是无法解决那些反复出现的错误，他们可能就会认为这不值得他们花时间。有研究表明，报告后缺少反馈和回报会明显阻碍报告。
3 缺乏报告时间 如果报告过程耗时、复杂，他们甚至会不愿意报告不良事件。主观因素是指医护人员主观认为报告流程过于复杂或者因其它心理因素造成自己觉得时间不足。客观因素是指不良事件造成不良后果，医护人员需及时处理或诊疗活动太多，没有时间进行报告。
4 对不良事件知识不足 如果不良事件对患者造成的伤害程度大，那么他们报告不良事件的意愿就会高一些。认为不良事件没有造成严重后果，因而不必上报，如接近错失，而不上报。
虽然不良事件报告是医院安全文化的基本组成部分，但鉴于报告存在潜在的抑制因素，鼓励医务人员提交这类报告并非易事。
如何增加不良事件的报告
护士发生不良事件想瞒报，究根结底，还是护理管理层面工作不利的表现。需要各级护理管理加大工作力度。 开放、公正、根因分析
在应对不利的患者安全事件时，领导者可以公平公正地对待所有员工。 领导者不会对报告或犯下错误的个人进行纪律处分；纪律处分只适用于鲁莽行为、故意造成不正当伤害和故意造成伤害的情况。 领导者利用错误来评估系统绩效，而不是员工绩效。 设立奖励不良事件报告人员的方式。 领导者公开讨论危险情况、紧急事件和不良事件，以及提供经验教训和降低风险的建议。 领导者鼓励员工报告不良事件和不良事件的先兆，以便他们能够在事件发生之前就能采取措施，从而来预防不良事件的发生。 领导者使用组织外的不良事件报告对系统进行主动改善，以降低组织内发生类似错误的风险。
保密性
对报告者、涉及不良事件的个人、事件发生地点和患者身份要确保其保密性。
专题培训
每年护理部、科室都要针对护理不良事件报告、处理流程开设培训课程，进行专题培训。尤其是有瞒报情况的护士，和实习生、新入职护士及低年资护士应重点培训。
简单化
为医务人员提供一个简单的方法，包括非正式途径，用于报告不良事件。 错误报告系统应当简化，只需很少的培训即可使用。 用于收集不良事件的信息格式要确保其清晰性和易用性，并在实施前后根据需要进行完善。 无严重性偏倚
不良事件造成伤害的严重程度并不能决定领导者是否处理患者安全事件。 领导者不会因为患者尚未受到伤害而忽视重复出现的患者安全问题。
来源：手术室护理512 春暖花开整理
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