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护士操作错误是指凡在护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对患者产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果。 分为一般差错和严重差错。 一般差错：未对患者造成影响，或对患者有轻度影响但未造成不良后果的护理过失。 严重差错：由于护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。
举例
1.患者一般情况：患者，男性，60岁。入院诊断：突发脑出血伴肢体无力两天由急诊平车收住神经外科，入院时患者意识模糊，GCS评分为6分，右侧肢体 活动能力较差，言语表达不清。医嘱：一级护理，禁食、水，绝对卧床，入院后对患者及家属进行健康教育指导。 2. 事件发生经过：患者入院后一周前夜班护士 23:50为患者输液，选择右下肢足背静脉进行留置针穿刺，穿刺成功后给予患者输入20%甘露醇液体，忘记松 开止血带，0: 05离开病房后与夜班护士床旁交接班。30分钟后药液滴注完毕，夜班护士0:30给予患者静脉留置针肝素液封管后仍未发现止血带未松解，依旧捆扎于患者右下肢踝关节上10cm处，1:30夜班护士在巡视病房时发现该患者止血带未松解，立即松解止血带，观察局部有红色勒痕，右下足颜色正常，皮温正常， 足背动脉搏动良好，抬高患肢，患者躁动，报告值班医生及护士长，值班医生立即到床旁检查患者神志、受伤部位、伤情程度及全身状况并联系骨科医生急会诊，于8:00行右足背X线及足背超声检查，结果显示：未见异常。 3. 本案例原因分析 (1) 护士未严格执行输液操作规范，护士违反静脉输液操作规程，静脉穿刺成功后未及时松解止血带，输液结束后未及时清理输液用物，是造成事件发生的主要原因。 (2) 护士缺乏工作责任心，夜间病区光线较暗，容易导致观察上的疏漏，床旁交接班流于形式，口头交待病情，查看患者不仔细，当患者出现病情变化、躁动时，没有引起护理人员的重视。
应急处理流程
发现止血带未松解→立即松解止血带→报告值班医生、护士长→查看受伤部位情况(皮肤色泽、温度、血运情况)→抬高患侧肢体→密切观察生命体征变化→安抚患者情绪→请相关科室急会诊→行X线、超声检查→加强巡视病房，观察病情变化→填写《护理不良事件报告单》→分析不安全因素→制定整改措施→进行质量持续改进。
原因分析
1. 主观因素 (1) 护士责任心不强，巡视病房及交接班时观察病情不仔细。 (2) 护士没有按照护理操作流程为患者实施各项治疗操作，缺乏临床护理工 作经验。 2. 客观因素 (1) 护理人员配备不足，导致护理人员长期超负荷工作，工作压力过大，工 作繁忙、身心疲惫。有研究表明：过度紧张会使护士身心、免疫系统受到影响，工作质量降低，发生差错事故的概率增加。 (2) 护士职业厌倦感加重，临床一线护士大多为聘用制人员，参加工作后与在学校学习完全不一样，加之临床科室护理工作量大，护理风险系数高，不适应倒班工作性质。个别患者及家属对护理工作的不理解和对护士的不尊重，使护士对护理工作的期望值降低，出现职业倦怠，工作粗心大意、心不在焉，导致差错的发生。
防范措施 (1) 严格执行护理操作流程：对护理人员进行相关理论知识及技能培训，护 理人员受年资、工作经验等影响，在知识的掌握、技术操作能力上存在差异，尤其是各项技术操作应严格按规程执行。同时，培养护士的慎独精神、严谨的工作作风、一丝不苟的工作态度，是避免发生护理差错的重要举措之一。 (2) 按分级护理要求巡视病房，并做好患者床旁交接班工作，应密切观察患者的一般情况，发现问题应采取积极有效的处理措施，尤其是当患者病情变化，如持续躁动等更应引起护士的高度警惕，认真仔细观察患者，查找原因并积极对症处理。 (3) 加强护士核心制度落实，严格执行三查八对、床头交接班制度。加强各 类应急预案的学习，掌握各类应急预案的处理流程，一旦发生护理不良事件及时上报，分析原因，制定整改措施，并进行质量持续改进。 (4) 改善医院就医环境，确保患者在院期间的护理安全，病室布局合理、安 全，光线适宜，夜间开启地灯，确保光线明亮。 附：【护理差错上报管理制度】 (1) 病房护理差错事故登记报告由护士长或指定专人负责，各科室备有差错 事故登记本，认真做好登记报告工作一。 (2) 发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告差错事故的发生经过、原 因和结果。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任，并同时提交书面材料，护理部核实后，及时报院部。 (3) 发生差错后，应立即采取积极的补救措施，以减少和消除由于差错造成 的不良后果。发生严重差错事故，应努力将差错事故对患者造成的损害降至最低限度，并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作有关患者的标本、化验结果、药品、器械、病史记录等，应妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；封存的现场实物由科内保管。
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