本帖最后由 李泉 于 2022-7-21 08:22 编辑
电子病历系统是医疗质量监管和推进医疗质量安全运营的核心要素，也是提升医疗质量与安全的有力工具。以信息化为抓手，将国家政策要求及医院战略目标、管理理念融入其中，才能保证电子病历系统的完整性、客观性、准确性。
电子病历系统功能应用水平分级评价
2018年新增"电子病历系统数据质量"评价维度 一致性∶考察对应评价项目中关键 数据项内容与字典数据内容的一致性。 完整性∶考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。 整合性∶考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。 及时性∶考察对应项目中时间相关项完整性、逻辑合理性。
数据质量评价指标
规范性-数据符合数据标准、数据模型、业务规则元数据或权威参考数据的程度。 完整性-按照数据规则要求，数据元素被赋予数值的程度。 准确性-数据准确表示其所描述的真实实体（实际对象）真实值的程度· 一致性-数据与其他特定上下文中使用的数据无矛盾的程度。 时效性-数据中时间变化中的正确程度 可访问性-数据能被访问的程度
问题示例
>>>>数据的完整性 问题1∶危急值处理存在未处理现象 原因分析∶ 系统进行弹框提醒，但未强制处理，医生看到后未在系统中进行处理，仅在病程中予以记录。
解决方案∶ 1、对已处理的危急值，实时产生处理记录自动插入病历中，提高工作效率，调动医生处理的积极性; 2、调整危急值处理流程，对未处理持续弹窗，超过约定的时限推送上级医生及管理部门;3、对经常发生不及时处理的个人及科室提供监管工具，进行重点监控，落实考核。
问题2∶存在会诊记录为空现象 原因分析∶经追踪，部分会诊医生将会诊申请单打印出来，到会诊科室进行会诊并在申请单中 手工填写会诊记录。
解决方案∶ 要求会诊医生在系统内查看会诊申请单，确认会诊时间，系统实时推送至申请科室作为预会诊时间，即可转告患者知晓。会诊意见与会诊申请单在病历中自动整合为会诊记录，减少医生重复录入工作。
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问题1组套检验申请单与检验报告无法一一对应。 原因分析 1、组套内每个检验申请对应多个检验报告（多对多现象）； 2、组套内其中一个检验申请对应多个检验报告、一个报告单，其它申请无报告对应（一对多及多对空现象）。 解决方案∶针对组套申请进行拆分，确保每个申请对应一个检验报告，但一个报告单可以包含多个检验报告。
问题2∶手麻系统手术名称与病案首页手术名称不一致。 原因分析∶ 当一台手术中存在多个手术名称时，手麻系统在后台存储手术名称使用了字符串拼接，导致手术名称无法与字典对应，无法引用到病案首页中。 解决方案∶改造手术麻醉系统，对施行的手术名称进行结构化、标准化存储，病案首页直接进行数据引用，保证两者数据的统一。
问题3∶病理申请单数量远大于报告单。 原因分析∶病理科人员为了计费进行重复开立申请单。 解决方案∶针对性专题培训。通过医技工作站，在原申请单基础上进行补登费。
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问题1∶医嘱的编码、名称与诊疗字典存在不匹配现象· 原因分析∶ 1、项目维护人员直接修改诊疗项目名称而沿用原项目编码;2、患者自备药以文本方式录入; 解决方案∶ 1、从源头上规范项目的维护，项目名称变更只允许停用后新增，不允许直接修改名称;2、对患者自备药由科室进行申报，医务部门进行审批后由药学部进行字典维护，实现与护理药疗执行的对应，保障医疗安全。
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问题1∶血凝常规采血时间与上机时间间隔时间太长，不符合质控要求 原因分析∶大夜班护士提前采血 整改措施∶协调护理部，调整护士采血时间，确保质控要求。
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