单病种群体管理

单病种群体管理是指，把患有同一种疾病的患者作为一个群体进行管理。其要义是：

1、把“群体”这个概念的内涵具体到患同一种疾病的患者；

2、“有共同的需求”是把患同一种疾病的患者作为一个群体的基本依据；

3、对患有同一种疾病的患者这个“群体”的管理是建立在需求基础上的全链条健康管理；

4、通过对每一个患病“群体”的管理，实现对所有疾病人群的健康管理；

5、通过持续不断地疾病人群健康管理，逐步实现全人群健康管理。

单病种群体管理的逻辑脉络是：

1、健康管理是具体的，无非就是不生病、少生病、生小病、治好病，离开疾病谈健康管理是不现实的；以治疗为中心向以健康为中心转变，无非是对待疾病的方式方法发生变化，也没有离开疾病；

2、健康管理资源是有限的，没有办法一开始就实现对所有人的健康管理，只能从疾病人群这个最需要健康管理的人群做起，随着每年发病就诊率逐步实现全人群健康管理；

3、疾病人群来自家医签约服务、基本公共卫生服务、各级各类医疗服务等全人群筛查，一个全人群患病周期内（5年左右）疾病人群和接受其它卫生服务的人群的健康管理将覆盖所有人；

4、疾病人群健康管理最能体现健康管理的精髓，包括健康教育、健康促进、生活方式干预，疾病早发现、早诊断、早干预，疾病医疗、康复、保健、随访服务等，围绕疾病提供整合型服务。

单病种群体管理是全要素系统集成、多元整合。主要表现在：

1、临床医生一个病种一个病种的“管”，家庭医生一个人一个人的“管”，二者围绕病人需求结成伙伴关系，统一于单病种群体管理指南，实现城乡融合、全专（全科专科）融合、技管（技术管理）融合；

2、临床医生、家庭医生掌握和运用预防医学行之有效的“群体方法”，围绕每一个病种“群体”，综合运用预防医学、保健医学、临床医学、康复医学等各种医学知识和方法，实现医防融合、医保（医疗与保健）融合、医康（医疗与康复）融合；

3、在全人群家医签约、健康教育、健康促进、疾病筛查的基础上，聚焦疾病人群健康管理，通过疾病评估、就医指导、就医服务等健康管理环节，管理就医流向，建立就医秩序，在健康管理的基础上实现基层首诊、双向转诊、分级诊疗，实现家医签约服务与健康管理融合、健康管理与分级诊疗融合；

4、在单病种群体管理全过程，通过家庭医生与患者有效互动，特别是通过提供基于健康档案的健康报告和基于健康档案的个性化健康教育处方，调动居民自我健康管理意识和能力，实现整合型服务体系健康管理与居民自我健康管理的融合。

单病种群体管理面向需求，围绕需求提供健康管理服务，以健康管理服务带动资源利用，以资源利用带动资源筹集，使资源筹集更具针对性。现阶段最需要：

1、一支正规化的家庭医生队伍；

2、信息系统互联互通、开发共享；

3、居民医保支付回归基层首诊本位；

4、基层机构服务能力建设，包括健康管理能力和医疗服务能力，涉及标准、投入、绩效等问题的同步改进；

5、各级各类医疗卫生机构和人员带着各种职责参与健康管理的能力，特别是临床医生的健康管理能力建设；

6、整合型服务体系对层级、机构等流程再造的需要，特别是双向转诊流程；

7、居民电子健康档案作为重要公共资源管起来，特别是开发利用；

8、技术管理、基本药物、中医服务等配套联动。

单病种群体管理是在资源约束条件下的健康管理之路，它从疾病人群健康管理走上全人群健康管理，从疾病管理走上健康管理，既是实现策略又是现实选择。