本帖最后由 李泉 于 2022-9-14 08:36 编辑
全国统一医保支付平台，搭建一批监测点 日前，国家医保局发布《关于全国统一医保信息平台支付方式管理子系统检测点建设工作的通知》（以下简称“通知”）。
为促进全国统一医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块加快平稳上线，国家医保局决定开展以部署和完善DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统监测点建设工作。
根据《通知》要求，首批监测点包括：河北省邯郸市、江西省上饶市、山东省东营市、湖北省武汉市、湖南省邵阳市、广东省广州市。
采取先少后多、先慢后快原则，滚动选取、压茬推进，监测点数量达到30 个左右后全面推开。争取到2024年底前，全国所有地区达到监测点建设要求。
《通知》指出，通过监测点工作机制，推进以DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统建设。要全面提高数据质量，率先在监测点实现DRG/DIP所需业务数据的全面、准确、及时采集。
全面支持DRG/DIP业务全流程开展，率先以监测点为样本，在国家医保信息平台开展医保支付方式改革实时监测、统计分析、横向纵向比较、绩效评价、智能监控、可视化展示等，实现国家、省级层面支付方式改革的实时监测、比较、分析、评价。
监测点建设内容主要聚焦数据质控、数据抓取和数据应用三个方面。
《通知》指出，15项国家医保信息业务编码在监测点医保部门、定点医药机构全面落地。DRG/DIP所需的医保结算清单、费用明细及住院病案首页等业务数据，在监测点定点医药机构能够全面、准确、及时上传到省级和国家医保信息平台。国家医保局制定核心数据校验规则并开展质控，动态监测数据上传质量，定期通报改进进展。
基于全国统一的医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块，充分结合本地实际，统筹区能够有效获取开展DRG/DIP业务所需的全部数据，能够有效开展总额预算、数据质控、DRG/DIP分组确认、审核、结算、绩效考核、清算、统计分析、权重系数调整、智能监控等业务工作。
可以支持医疗机构费用结算管理、就医质量管理、临床路径管理等工作，并能开展运行监测、比较分析及评价等。 耗材挂网、交易、支付、结算方式，彻底改变 全国统一的医保信息平台建设工作正在密集推进中。
目前，统一医保信息平台已初步建成，并在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店。
平台包括医保智能监管子系统、药品和医用耗材招采管理子系统、支付方式管理子系统、宏观决策大数据应用子系统等14个业务子系统，在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。
不过平台仍处于持续完善中，相关配套举措仍在完善。
招采方面，国家医保局透露，正在研究完善医药集中采购平台挂网机制，推动建立全国统一的挂网和交易规则。未来将积极推进部门数据共享，加强各省药品和医用耗材价格联动和监测。
今年4月，国家医保局召开首次全国医药集采机构工作会，其中指明平台建设重点：将围绕支持服务医药价格改革与管理的总体目标，持续提升完善交易支撑、线上结算、监测监管、公共服务等功能，重点抓好提升网采率和集采率、规范挂网规则、推广线上结算、强化监测监管、参与医疗服务价格改革、完善信息系统和创建示范平台等工作。
伴随平台化建设的持续深入，耗材挂网、交易、支付、结算环境，也将发生改变。耗材错杂分散、信息不透明、管理不便的状态，也将成为过去式。
11月底前，DRG/DIP功能模块全国落地 在医保支付方面，平台将发挥重要作用。2022年4月，国家医保局办公室发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》，2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。
信息系统支持是DRG/DIP运行的基础。信息系统的建设前期需要开展大量的准备工作。有的地区涉及多年积累的千万条数据，对这些数据进行梳理、标化、聚类分析、比较研究等，都离不开信息系统的支持，最后形成适应本地实际的分组体系。
医保研究学者姜跃杰分析，目前最大的难点就是数据的衔接。DRG/DIP的概念提出来到落地推进较为缓慢，其中一个原因是成本测算本身难度大，一系列数据都没有非常恰当的基础数据做参考，以前和现在的算法是完全不一样的。
他分析，目前医院的成本数据都是按照以前的医保付费作为基本来预付，所以测算历史数据工程量比较大，整体推进的话就会遇到很多难点。
“数据本身特别复杂，这个过程需要时间，数据误差也是要面临的。比如住院成本、患者的接受风险、科室的分摊等等，这些规则从制定到医院运用自如都需要时间。通过试点和实践，最后一定能够出现一套非常适用于全国的标准。”
根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
全国统一医保支付平台搭建完善后，DRG/DIP功能模块也将进一步发挥作用，推动解决支付方式改革过程中存在的问题。
国家医疗保障局办公室关于开展 全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知
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