如何管控医院医保不良事件

  不良事件在医院管理中属于负性事件的范畴，是风险管理的重要内容。建立不良事件上报制度，并通过事件的上报、分析事件发生的原因、提出整改措施，有利于避免类似事件的再次发生。

  中国医院协会医保专委会制定的《全国医院医疗保险质量管理办法》，第一次提到了医保质量安全不良事件的概念。为适应医保管理和服务工作要求，加强医保基金监督管理，华中科技大学协和深圳医院结合本院实际情况，创新性地建立了医保质量（安全）不良事件管理制度及管控平台，并纳入医院不良事件统一管理体系，不断提高医院医保管理质量。

实施分级管理

首先，我们对医保质量（安全）不良事件进行了定义，即在患者就医过程中，任何可能影响患者医保待遇、医保基金安全，以及影响医保管理工作安全的因素和事件。对医保安全（不良）事件，我们进行如下分类：

医保设备设施故障，如医保结算终端安全存取模块（简称PSAM卡）故障、自助机故障、读卡器故障、医保服务器故障、其它医保设备设施故障等；

医保信息安全事件，如未经批准改变PSAM卡使用地点、转借/套用PSAM卡、医保信息被篡改、医保卡信息泄漏、医保卡信息被窃取、医保卡信息丢失，以及医保信息录入错误、医疗费用记入他人名下、医保信息被破坏等事件；

医保基金安全事件，如冒卡就医、医保套现等；

医保政策执行事件，如挂床住院、虚设床位、轻病入院、分解住院、重复收费、分解收费、多收费、超医保范围记账，以及检查、治疗、用药与病情不符等；

医保管理不良事件，如未履行参保人知情同意告知，虚开、买卖、转让门诊和住院票据，无资质医师（未开通医保协议）开具医保处方，收费清单、票据与实际医保待遇不相符等。

我们将上述医保安全（不良）事件按严重程度分为Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）4个等级，并制定与之相应的上报及处理流程。

搭建信息化管理平台

通过信息化系统实现医保质量（安全）不良事件上报，有助于追溯不良事件的信息源、实时进行风险提醒，以及防范并监测潜在问题的再次发生。同时，不同部门共享在系统中存储的数据，有利于医院管理人员基于不良事件的共性寻找解决方案，将数据报告转化成可操作的规范，也可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训。

为实现信息化管理的目标，医院建立了医保质量（安全）不良事件管理平台。该平台搭建在医院整体不良事件管控平台上，是根据医保质量（安全）不良事件的特殊需求建立的子平台，医院临床、管理、后勤等部门均有使用权限。

为充分发挥医保质量（安全）不良事件管理的作用，医院医保管理科开展了相关制度的培训与学习，明确上报方法及途径，宣传上报保密制度和奖励机制，提高员工上报积极性。同时，医保管理科及时对医保质量（安全）不良事件信息进行核实，并组织、协调相关部门进行集中分析，查找问题根源，及时提出处理意见及改进措施，汇报上级领导。对主动上报的员工和部门，医院均给予绩效加分奖励。

助推医保管理效能提升

医保质量（安全）不良事件管理制度建立后，医院通过及时发现潜在的医保管理不安全因素，有效避免差错与纠纷，并对相关管理制度进行完善，保障了患者权益和医保基金安全。

自2021年4月医保质量（安全）不良事件主动报告制度启动以来，医院共发现系统性问题及隐患9类。经过系统追踪及管理，医院设置系统强制规则6条，优化业务流程3个，完善信息系统功能4个，整改医师医嘱及收费行为各1个，有效杜绝基金不合理支出，降低医院违规风险。

目前，医保质量（安全）不良事件上报端口已在全院各科室得到普及，医护人员上报积极性较高。医院相关管理部门对全部上报事件及时处置，不仅避免了严重不良后果发生，对医院医保管理和服务流程的改进也起到了推动作用。

文：华中科技大学协和深圳医院医保科科长 骆慧云