案例分享系列：【分级护理制度】胸椎骨折再发脊髓损伤、下肢瘫痪 医院未履行“绝对卧床”告知义务须担责

按照《护理分级》应给予一级护理、绝对卧床，但医院违反医疗质量安全核心制度中的“分级护理制度”给予二级护理，存在过错，造成患者人身损害的，应当承担赔偿责任。


2019年3月1日，北京市第二中级人民法院作出终审判决，吴某新与某医科大学附属医院的医疗损害责任纠纷也画上了句号，但是这起违反《医疗质量安全核心制度》“分级护理制度”的典型案例中，仍有诸多关键点值得深思。

01 事件经过

2014年7月24日，吴某新因骑电动轮椅翻车摔伤到某医科大学附属医院门诊就诊，诊断“关节炎”，门诊医生开具了口服抗骨关节炎药、止痛药，并建议在家休养。

2014年7月31日，吴某新疼痛症状逐渐加重，诉“双髋部疼痛并逐渐加重”，遂住院进一步诊治。8月3日出现胸背部疼痛加重、双下肢疼痛伴无力。后诊断为“胸10椎体骨折，胸脊髓损伤，不全瘫”。经转院手术治疗后仍遗留“双下肢不全瘫”，被鉴定为四级伤残。

经委托北京医学会鉴定，北京市西城区人民法院一审和北京市第二中级人民法院二审终审判决，医院承担50%的责任，赔偿吴某新58万余元。

法院认为，不能认定医院对吴某新已履行“绝对卧床”的告知义务，吴某新自身所患胸10椎体骨折与没有绝对卧床在导致其脊髓损伤下肢瘫痪中的作用为同等作用。

02 首诊未能发现骨折，医方是否漏诊、误诊？

吴某新认为，最初就诊于医院门诊处，门诊将其胸椎骨折病症按照关节炎治疗，即是重大误诊行为。

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，但吴某新未能向法院提交门诊病历。经一审法院委托，北京医学会出具《医疗损害责任技术鉴定书》：由于没有吴某新7月24日外伤后首次就诊的门诊病历资料，专家鉴定组无法判断医方首诊接诊是否存在过错。

后吴某新向法院提交了处方笺2张、医疗费发票3张，医院提交了X光片检查报告单1张。法院根据补充材料要求北京医学会进一步作出认定。

北京医学会出具《关于吴某新与医院医疗损害责任鉴定一案的进一步认定意见》：由于补充的材料中仍然没有包含最重要的门诊病历记录，专家鉴定组无法判断医方首诊是否存在过错。

北京医学会认为，在临床实践中，对于摔伤后局部疼痛的吴某新一般进行相应的X线片检查，从X片报告及吴某新就诊过程看，放射科医生及临床骨科医生当时都没有发现骨折。

但北京医学会认为，医院没有发现骨折并不存在过错。《进一步认定意见》指出，从后来吴某新的疾病演进过程及核磁检查后的情况看，该患者的骨折类型非常特殊少见，而且局部器官轮廓线阻挡，导致早期X线片不能发现此种特殊类型的骨折。

北京医学会认为，从患方补充提供的2张药品处方底方看，临床骨科医生给吴某新处方了止痛药及活血化淤的中成药，符合临床诊疗规范。

北京医学会还认为，吴某新2014年7月31日又到医院骨科住院，到这个时间点为止，吴某新并未出现下肢瘫痪。因此，判断医方首诊接诊是否存在过错没有意义。

03 未及时行核磁共振检查，患者拒绝还是医方拖延？

吴某新认为，住院期间病情已严重恶化、出现下肢瘫痪的情况下，仍没有得到医院的重视，为其进行进一步检查，再次贻误疾病的治疗时机。

2014年7月31日吴某新入院治疗，2014年8月1日主任医师查房指示，根据吴某新外伤机制及目前症状考虑颈椎外伤及腰椎外伤明确，但目前无法明确神经损伤为急性或是颈椎遗留症状。8月3日吴某新出现胸背部疼痛加重、双下肢疼痛伴无力。

事后，吴某新的护工王某称：“我于8月3日或8月4日开始做吴某新的护工，当时吴某新在床上躺着插着尿管，大小便不能自理”。

2014年8月6日吴某新要求请301医院脊柱科会诊。8月7日行腰部核磁共振检查过程中，吴某新自觉胸闷，未坚持完成检查。8月9日医院向吴某新交代病情，吴某新考虑自身身体条件差，拒绝再次做核磁共振检查。8月12日吴某新再次要求请301医院脊柱科会诊，科室通过医务处联系会诊事宜，吴某新表示待会诊后再决定是否继续腰椎核磁共振检查。8月15日301医院脊柱科会诊后建议：考虑脊椎脊髓受损可能性大，必须完善胸腰段核磁共振检查，目前可用激素冲击保护神经，甘露醇脱水，绝对卧床制动。8月15日核磁共振检查示：胸10椎体骨折滑脱、胸脊髓损伤。


北京医学会鉴定认为，吴某新入院时无胸脊髓损伤、下肢瘫痪的临床表现，医方予以止痛、对症、绝对卧床等处理措施，符合诊疗常规。8月3日吴某新出现双下肢疼痛伴无力后，医方继续嘱吴某新绝对卧床，给予营养神经治疗，完善核磁检查。8月7日吴某新因无法耐受未能完成核磁检查，医方嘱吴某新绝对卧床，同时给予营养神经治疗，并建议吴某新再次核磁检查，医方诊疗行为无误。

但吴某新不认可上述鉴定结论，认为并非自己不配合，而是医院延误检查。

吴某新的护工王某出庭作证称：我于8月3日或8月4日开始做吴某新的护工，我听同病房的病号说我来的前一天吴某新突然倒在地上，两腿发软，大概过了几天医院让做核磁，吴某新爱人当时不在，来了两个大夫就把吴某新推走了，做核磁的时候我也去了，我帮忙把吴某新抬到做核磁的床上，做了一半他说上不来气，身体支撑不了，要求下来，下核磁床后我给他爱人打电话，吴某新爱人过来后给他吃了一粒速效救心丸，吴某新就缓过来了，大概是8月13日或是8月14日吴某新爱人联系了301医院会诊，301医院主任让吴某新做一个加急核磁，吴某新在医院做完核磁后就转到301医院住院。

一审法院向北京医学会出具函件：一审法院认为腰椎段核磁系重要检查项目，院方仅在病历记录中记载吴某新拒绝配合检查，并无其他病历材料予以佐证，对此，应作出对院方不利的解释，要求进一步作出认定。

北京医学会《进一步认定意见》认为，关于吴某新入院后进行胸腰段核磁共振检查的问题，法院的函中认定“应作出对院方不利的解释”，故本鉴定专家组不对上述问题中医方是否存在过错进行鉴定，仅就“延误核磁共振检查”在导致吴某新目前的医疗损害中的作用给出鉴定意见如下：从病历记录看，吴某新7月31日住院，8月3日下肢瘫痪，8月7日进行第一次核磁共振检查时吴某新已经出现了下肢瘫痪。因此考虑8月7日未完成的核磁共振检查延误至8月15日的事实在导致吴某新下肢瘫痪的因素中没有参与责任。

一审法院采纳了上述意见，但医院对上述认定意见不予认可。

医院在二审上诉时称，一审法院对腰椎核磁检查问题的认定缺乏依据。对于核磁检查问题，医生多次催促吴某新尽快完善检查以明确损伤程度，吴某新均予以拒绝，对此病程中均进行了记录，对此我院已经完成了举证责任，而吴某新仅是口头否认，未提供足以推翻该记录的证据，一审法院却认定我院在此事实上缺乏依据，是本末倒置，该认定明显错误。

吴某新辩称，我在一审中对主观病例的相关记载即提出了异议，医院没有其他证据支持主观病历的单方记载，我就医的目的就是去治病，说我拒绝检查不符合常理。

二审法院对此认为，关于医方是否延误核磁共振检查的事实，属于人民法院认定事实部分，一审法院亦有权作出认定。据此，一审、二审法院均认定医院存在“延误核磁共振检查”的事实。


同时，两级法院均指出，结合北京医学会《进一步认定意见》，医院“延误核磁共振检查”与吴某新损害后果之间不存在因果关系。

04 是否履行“绝对卧床”告知义务，医患双方争执不下

北京医学会《医疗损害责任技术鉴定书》认为，对可疑脊柱骨折患者，在明确诊断之前，最重要的处理措施就是绝对卧床。2014年7月31日吴某新吴某新因“摔伤致腰痛，双髋部疼痛1周，加重3天”入住医院，8月1日、2日、3日主任医师、主治医师、住院医师查房分别嘱吴某新绝对卧床，完善颈椎、腰椎核磁共振检查。符合骨科诊疗常规。本例吴某新受伤后胸10椎体骨折，局部不稳定，吴某新没有绝对卧床，是导致其胸椎骨折后继发脊髓损伤、下肢瘫痪的原因。


北京医学会鉴定意见为：医院在对吴某新吴某新的诊治过程中不存在过错。

吴某新显然不认可上述鉴定结论。

吴某新认为，关于医院主张告知了我绝对卧床的问题并非事实，医院一直以关节炎病进行治疗，关节炎根本不需要卧床治疗，医院也没有嘱咐我要卧床。

吴某新的朋友刘某出庭作证称：2014年8月1日吴某新爱人打电话说吴某新住院了，想借用我家的陪护床用，下班后就把家里床给她拿到医院，当时看吴某新状态挺好的，能起能坐能上厕所。


一审法院向北京医学会出具函件：医院虽在病历记录中记载嘱咐绝对卧床，但吴某新的住院病案中长期医嘱单记录为二级护理，护理记录亦记载为二级护理，故不能认定院方嘱咐吴某新绝对卧床，要求进一步作出认定。

根据《护理分级》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》，一级护理需要严格卧床，二级护理需卧床、生活部分自理。

北京医学会《进一步认定意见》认为，在院方嘱咐吴某新绝对卧床的问题上，法院认定“不能认定院方嘱咐吴某新绝对卧床”，故本鉴定专家组不对上述问题中医方是否存在过错进行鉴定，仅就该因素在导致吴某新目前的医疗损害中的作用给出鉴定意见如下：吴某新外伤后出现的胸10椎体骨折是非常少见的类型，这是导致其脊髓损伤下肢瘫痪的首要或者基本原因，而吴某新没有绝对卧床是促发因素，因此结合专业判断，本鉴定专家组认为，吴某新自身所患胸10椎体骨折与没有绝对卧床在导致其脊髓损伤下肢瘫痪中的作用为同等作用（参与度为50%）。


一审法院采纳了上述意见，但医院对上述认定意见不予认可。


医院在二审上诉时称，一审法院对绝对卧床问题的认定缺乏依据。病程记录可证实我院已经告知吴某新需要绝对卧床，吴某新在北京医学会听证会上已经承认医生曾嘱咐其绝对卧床。院方是否嘱咐吴某新绝对卧床的事实与吴某新的护理等级是两个独立的法律事实，并不能以吴某新为二级护理即认定我院未嘱咐吴某新绝对卧床。

二审法院对此认为，院方是否告知吴某新绝对卧床，属于本案应予查明的事实部分，人民法院有权依据双方当事人的举证质证情况，对该事实作出认定。本案中，虽然医院在病历中对嘱咐吴某新绝对卧床一事进行了记载，但是长期医嘱中未见卧床或绝对卧床的记载，且对于本案可疑脊柱骨折患者，医院在长期医嘱中仅对其进行二级护理，实际护理亦为二级护理，与嘱咐吴某新绝对卧床亦存在矛盾之处，一审法院根据以上事实，认定院方未嘱咐吴某新绝对卧床，并无明显不当。

05 北京医学会《进一步认定意见》是否合法？

医院不服一审判决，上诉称：一审法院存在干扰鉴定的情形。本案中，北京医学会出具的《医疗损害责任技术鉴定书》认定我院在对吴某新吴某新的诊治过程中不存在过错。此后，医患双方提交了7月24日的门诊首诊病历材料，目的是对首诊的诊疗行为进行补充鉴定。但一审法院在提交补充鉴定材料的同时向北京医学会出具函件，依据该函件内容，北京医学会出具了《进一步认定意见》，且在意见中明确指出“由于法院已经做出了上述认定，故本鉴定专家组不对上述两个问题中医方是否存在过错进行鉴定，仅就这两个因素在导致吴某新目前的医疗损害中的作用给出鉴定意见。”。本案在补充鉴定环节由于一审法院的干预，导致我院的医疗损害责任度出现了从无责到同等责任的巨大变化。一审法院的做法明显违反法律规定。

二审法院认为，本案在审理过程中，北京医学会根据吴某新的申请所进行的医疗损害鉴定程序合法，同时，根据人民法院认定的事实，作出进一步认定意见，不违反相关法律法规的规定。医院虽然对认定意见持有异议、不予认可，但未能提供确实充分有效的反驳证据，以推翻鉴定意见书及进一步认定意见，故北京医学会作出的医疗损害责任技术鉴定书及其进一步认定意见应当作为本案认定事实的重要依据。

故，二审法院对医院“撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判”的上诉请求，予以驳回，维持原判。
这是一起违反《医疗质量安全核心制度》中“分级护理制度”的典型案例。

根据诊疗规范和鉴定意见，对可疑脊柱骨折患者，在明确诊断之前，最重要的处理措施就是绝对卧床。

对照《护理分级》，应给予一级护理，需要严格卧床、绝对卧床。


一审、二审法院依据现有证据，不能认定医院对吴某新已履行“绝对卧床”的告知义务，实际上长期医嘱亦显示医院给予的是“二级护理”，故，医院对此负有过错。


同时，考虑到吴某新外伤后出现的胸10椎体骨折是非常少见的类型，这是导致其脊髓损伤下肢瘫痪的首要或者基本原因，而没有绝对卧床是促发因素，吴某新自身所患胸10椎体骨折与没有绝对卧床在导致其脊髓损伤下肢瘫痪中的作用为同等作用。

一审法院认定医院对吴某新的损害后果按照50%比例承担侵权责任，判决医院承担50%的责任，赔偿吴某新58万余元。医院不服上诉，二审法院维持了一审判决。