病案管理，重在流程

病案，不仅是患者就诊的记载，更是医院在诊疗时的重要依据，必要时的护身符。高质量的病案管理，有助于医疗纠纷的解决，有助于提高医疗水平和科学研究，有助于法律监督和保障。

特别是当今DRG付费的条件下，对很多公立医院来说，实现这个DRG付费目标的基础是病案首页信息准确性。高质量的病案流程管理不仅能够反映出一个医疗机构的治疗水平、管理水平，也能体现出全院医务人员认真的工作态度，还能作为原始资料为医疗、教学、医疗保险报销以及医疗纠纷等提供有力的证据。不断加强病案管理质量和服务质量的监督和管理，借用病案全流程管理和示踪系统以及影像化系统，运用现代化手段对病案管理出现的实际问题，做出合理的反馈，不断地改进创新，逐步增强了病案管理质量和服务质量。

一、信息化时代病案质量管理的主要问题

中国医院协会病案管理专业委员会主任委员胡燕生曾经提出：临床医师的学历教育、各级医疗管理者的能力提升、对病案信息管理专业技术人员的培训提升、医院病历编码准确率四个方面，是影响当今病案管理质量的重要因素，同时，也是解决问题的关键。

2020年，继2019年三级公立医院接受“国考”之后，二级公立医院也纳入“国考”范围之中。彼时，国家病案管理质量控制中心组织专家曾对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了三方面突出问题：

一是医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则、主要诊断填写和编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。

二是部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。

三是部分医院信息化建设滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）平台数据时出现漏传、错传等问题。

那么，如何解决这些问题呢？

二、如何从流程入手，提升病案管理质量

01

建立全院共识

人无头不行。首先，各级领导要高度重视，充分认识到主要诊断编码信息在医疗质量管理工作中的重要作用，将提高主要诊断编码正确率作为病种精细化管理的重要抓手，并通过各种动员会、共识会等方式，形成全院共识。组建病案科、信息处等多部门参与的协作团队，强化病案学科建设及专业人才培养，提升编码质量。建立切实有效的管理体系与督导机制。建立并充分发挥病案管理委员会的作用，建立多部门协作的监测及评价机制，完善相关管理工作制度，制订适用于本机构病案首页规范化填报技术指南。

02

提升人的能力

其次，围绕病案管理专业知识、医学基础知识、计算机专业技能、法律常识四个方面，强化对医师、编码员及管理人员的培训。让相关人员掌握主要诊断填写规范与编码规则，提高能力。参照国家病案管理质量控制中心“提高主要诊断编码正确率”改进目标任务清单，学习掌握主要诊断编码正确率检查方法和判断标准，落实“信息系统日常监管、专家周期督导”的工作模式，按季度、分科室进行主要诊断及编码信息的检查、数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。

03  

形成病案全流程管理机制

流程管理是指流程为主线的管理方法。通过流程分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。王子忒休斯想要离开弥诺陶洛斯的迷宫，就要有一个线团为他做标记。病案流程管理也是一样。病案全流程管理指病历送达病案科开始，在病案科流通过程中所有环节的流转管理，明确每个环节的工作重点，界定每个环节的工作范围，并形成一整套的病案全流程管理。

在问题的追踪过程中，为了管理者不迷路，流程追踪管理过程中要精确定位，因此需要对每份病案的唯一性进行身份识别标识，采用条形码技术来串联病案管理各个环节，为每份病案制作一个“条形码身份证”。核心流程主要包括：签收、整理、质控、编目、影像化、装箱、封存以及出库、入库、借阅、归档等流程环节。

04

引进病案示踪管理

病案示踪管理是将病案全流程管理中的各个环节的流转信息进行详细记录并进行分析，结合条形码技术，实时跟踪病案的流向和状态，有效监控病案在各个流转环节的情况，促进病案管理工作，病案示踪管理与全流程管理紧密相连。

病案示踪管理可以将病案全流程管理的各个环节的流向、时间点、操作 人、流转状态等关键信息进行详细记录，并用曲线图展现出来，形成示踪曲线。

就如同迷路的人不断地撒着面包屑一样，从病历进入病案科到形成最终病案以及后续的一些附加环节（影像化、装箱、真空封存等）和服务环节（复印、科研等）都能详细追踪到，方便事后查看和分析。

通过对流向时间轴的分析，能迅速定位病案的状态、流向，清楚地了解病案的状态，减少病案人员查找和定位时间；另外，通过流向时间轴还能分析发现出病案全流程管理的关键路径，确定核心环节，找出可能存在的阻塞瓶颈，重新进行人力和资源的部署，提高工作效率，提升病案管理水平。在这一过程中，可以多进行统计分析，抓主要矛盾。

通过示踪曲线可以直观的看到一份病案在全流转过程中，各个环节的“停滞”时间，当前所在位置等，还可以把多份病案的流转曲线叠加在一起，就可以从中发现规律，找到趋势，确立工作重点和目标。示踪系统还可标识出超过借阅期限未归还的病案清单，及时通知相应科室催还外借病案，防止病案在借阅中遗失。另外，对病案借阅查询，分析出哪类病案借阅频率最高，可供分析统计之用。

05

扎实推进临床数据“四统一”

“四统一”指的是，统一住院病案首页填写规范、统一疾病编码、统一手术操作编码、统一医学术语，这是提升住院病案首页数据质量的核心。国家与省级病案管理质量控制中心协助推进“疾病分类与代码国家临床版”、“手术操作代码国家临床版”在医疗机构贯彻落实。

建立四统一本质上还是要建立共识，保持所有人“on the same page”，对同样的事情有同样的概念，同样的标准，才能形成同质化，避免鸡同鸭讲。

另外，疾病与手术操作编码维护平台开放接收医院端有关新增编码申请、编码咨询等服务功能，继续开展并完善疾病与手术操作编码维护机制。提升临床医师团队诊断能力与水平，强化病案内涵质量建设，支撑病案首页主要诊断数据质量。对运行病历、终末病历及病案内涵质量进行检查，抓好病历质控的重要环节，提高病案首页数据质量，客观反映医院及专科疾病谱，提升医疗服务能力和技术水平。

病案管理还涉及很多具体的制度与管理方法，但万变不离其宗。

一切管理，事在人为。只有法术势相结合，才能真正管好病案流程，实现PDCA良性循环。