不规范诊疗
>>>>超范围用药 案例：患者Z，被诊断为焦虑障碍，2019年3月在临床心理科住院期间使用参芪扶正注射液（113.2元／支）7支，共计792.4元。经查，该患者无肺癌、胃癌诊断，且血象、免疫功能指标正常。根据《H省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（2018年版）》的规定，参芪扶正注射液与肺癌、胃癌放化疗同步使用并用于有血象指标低下及免疫功能低下证据的患者。此案例涉及超范围用药收费792.4元。 该医院此类违规项涉及违规金额54.34万元。 处理依据：《Z市城镇职工基本医疗保险协议医疗机构（总控）医疗服务协议书》第三十七条规定，乙方医师应当严格掌握医保目录内特殊限定药品的使用范围，超出药品适应证或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
不规范诊疗
>>>>挂床住院 案例：患者M，为该医院职工，中医诊断为肝癖、痰湿瘀阻证，西医诊断为脂肪肝，2019年5月在该医院肝病一区住院治疗涉及费用2.03万元，查询该职工当月工作记录为全勤。此案例涉及挂床住院。 该医院此类违规项涉及案例1例，涉及违规金额2.03万元。 处理依据:《中区直驻G单位职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十二条第(二)项规定，乙方在医疗服务过程中采取医患串通冒名住院，虚假住院、伪造医学文书或证明材料，虚报医疗费用，包括虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、服务设施费用，申报与实际使用不符，虚假和转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的，甲方除约谈、拒付费用和通报批评外，可全额扣减服务质量保证金，并可单方面终止服务协议，从终止服务协议之日起，3 年内不再接纳乙方作为新增定点医疗机构申请。
不规范诊疗
>>>>病历记录不规范 案例:患者H，被诊断为食管下段恶性肿瘤、高血压、2型糖尿病，2018年12月在胸外科住院期间进行经右胸及上腹食管肿瘤切除术。术后，医院为促进患者排气，开具医嘱为其针刺天枢、气海等11穴，其中电针8穴，普通针刺3穴。电针(43元/两个穴位)计费4次172元，普通针刺(22元/五个穴位)计费1次22元。经查，有实际治疗但病历中无中医理疗执行单。此案例涉及病历记录不规范违规收费194元。
该医院行电针、普通针刺无中医理疗执行单，此类违规项涉及案例60例，涉嫌违规金额65.62 万元。 处理依据:《中医诊疗服务补充协议(2019 年版)》第四条第(七)款规定，无医嘱、无医嘱执行单、费用清单，或者医嘱、医嘱执行单与费用清单不吻合的，拒付费用。
不规范诊疗
>>>>低标准入院 案例:患者L，被诊断为腰椎间盘突出，2018年4月在骨伤科住院期间，医嘱开具诊疗项目108个、耗材15个，没有开药，诊疗项目占比100%，总共涉及费用929.11元。此案例涉及低标准入院。 该医院此类违规项涉及案例14例，涉及违规金额0.78万元。 处理依据:《Y市医保定点医疗机构服务协议》第六十九条第（四）项规定，乙方有挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院违约情形的，对已支付的违规费用予以追回并提请同级医疗保障行政部门处以2-5 倍行政处罚，情节严重的可对乙方作出解除协议处理。
不规范诊疗
>>>>分解住院 案例：患者L，被诊断为脑梗死（左侧基底节区）、右侧偏瘫、腔隙性脑梗死（双侧额顶叶及基底节区）、高血压病、2型糖尿病、左下肺癌术后。2018年7月8日初次入院神经内科，7月23日出院，7月23日当日再次入院神经内科。两次住院间隔小于1日。此案例涉及分解住院。 该医院此类违规项涉及案例25例，涉及违规金额24.72万元。 处理依据：《F省省本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十四条规定，乙方应遵守有关规定为参保人员提供合理的医疗服务，不得有意减少服务数量、降低服务质量、虚报服务量。乙方应当严格执行出、入院标准，不得无故推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。第三十二条规定，异地参保人员在乙方发生的普通门（急）诊、门诊特殊病种医疗费用，按实际发生的合规费用结算。乙方认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院，原则上异地参保人员同医院、同病种两次住院间隔时间不得少于15日（危重病抢救、恶性肿瘤放化疗除外）。否则，甲方将视同分解住院拒付第二次住院费用。
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