DRG/DIP支付方式改革属性和实践逻辑探讨

国内外理论与实践界有一个共识：没有十全十美的医保支付方式。每种支付方式都有其优点和局限，关键在于用其长避其短。目前，医保DRG/DIP支付方式改革全面推进，深入剖析改革属性和机制效应，及时梳理方向性的积极效果，有利于增强改革信心，营造好的改革氛围；同时苗头性问题风险不可忽视，需及时干预纠偏堵塞漏洞，防止破窗效应，保证改革行稳致远。上一篇文章《DRG/DIP改革正在对医改格局、行业生态产生深远影响》比较全面地分析了DRG/DIP支付方式改革的成效，初步表现出医院内部管理加强、运行机制改变，群众就医便捷性改善、费用负担减轻、满意度提高，医保管理手段加强、基金使用绩效提高等积极效果，正在对中国医改整体格局、医疗医药行业生态产生重大而深远影响。本文进一步从其改革属性和实践逻辑方面进行探讨。

改革属性

有人认为，医改就如同医保、医院、医生、患者一起打麻将，不能四方都赢。也有人认为四方都赢具有可能性，药品流通中的不正当溢价通过服务价格调整给到医院可以实现多方共赢。这里隐含两个值得深入研究的问题：

一是医改的性质是否为打麻将式的零和博弈。如果真是零和博弈，显然不可能四方共赢；若为非零和博弈，如帕累托改进，多方共赢是存在的。事实上，医改作为一个经济社会领域参与主体极多、影响范围极大的改革，与微观层面的企业管理改革也有相同之处，即追求帕累托最优。

二是改革利益来源与运动是否为一方（药品流通部门）向另一方（医疗机构）的转移。上述讨论中的各个利益相关方没有包含医药产业部门。这又引出另外的问题：医药产业部门是否应该作为医改的一个核心利益相关方？目前，药品优先审评政策、医保目录准入谈判降价、集中带量采购等政策正在促进国内药企开始逐渐转型迈上以研发投入为主的创新型发展之路。具体到作为医改重要任务的DRG/DIP支付方式改革，当然不会缺席这一功能。

具体到作为医改重要任务的DRG/DIP支付方式改革，其价值逻辑可以从两个方面来探讨。

一是DRG/DIP改革的性质。从性质上看，DRG/DIP改革不是零和博弈的存量结构调整，而是基于供给侧有效供给增加和供给结构优化的价值增加改革，是整体上帕累托改进的过程。其与总量静态不变的零和博弈是两种完全不同性质的问题。

二是DRG/DIP改革的利益调整。DRG/DIP改革兼顾医药产业创新发展。也就是说，DRG/DIP改革的四方共赢是医保、医疗、医药和患者的四方共赢，如果将医疗进一步分解为医院和医生两个利益方，则为五方共赢。四方或五方共赢的价值源泉，就在于有效供给大幅增加，供给结构明显优化，医保与医疗精细化管理能力极大提升，共同做大、做优中国健康服务和健康保障这个民生大蛋糕。

基于供给增加和结构优化的双重正向效应

综上，有效供给增加和供给结构优化产生的双重正向效应，成为DRG/DIP改革的增量价值来源。

正向调整效应：供给结构优化

结构调整是医改领域讨论较多的话题，通俗讲就是“腾笼换鸟”。至于腾什么笼子、换成什么鸟，理解和看法则不尽相同。之前较多的看法是，把药品流通领域虚高的溢价降下来，将医疗服务领域较低的价格涨上去，实现医改领域的“腾笼换鸟”。这种理解有其历史逻辑和实践逻辑的合理性和必要性，部分内涵也于三明医改中有所体现。

新时期DRG/DIP改革引导的“腾笼换鸟”即结构调整，不再是单纯意义上或片面理解的以“医疗服务之鸟”换“药耗产业之鸟”，即主要不再是利益于行业之间转移，而是更深层次、更大范围的综合性引导，是要将之前大量存在的过度医疗过度检查、滥用药品滥用耗材、无效医疗无效检查、无效用药无效用耗材等行为，换成适宜医疗适宜检查、适宜用药用耗材。

过度医疗过度用药同时损害患者身体健康，浪费医保基金并增加群众个人负担，损害医疗机构管理水平与服务质量，因此客观上造成三输局面。更甚者，医药产业更加注重市场营销而非研发创新，不利于医药产业的长远发展；医务人员过度关注药品耗材，不利于医技能力的发展和职业素养的提高，损害医务人员追求仁心仁术的生态环境，形成更加广泛的社会利益损失。

而DRG/DIP改革前之所以大量存在多方利益受损的过度医疗、药检耗滥用等问题，一个重要原因在于按项目付费的利益产生机制以及劣币驱逐良币的日积月累，当然还有原先存在的药耗加成机制、医疗机构内部绩效考核分配机制、医保稽核监管能力、医药领域协同改革大环境、整体社会氛围等多方面因素的综合影响。

DRG/DIP改革引导适宜医疗置换过度与无效医疗，实现更加精准、更深层次的“腾笼换鸟”，由三输多输转向三赢多赢，理论上实践上是符合逻辑的。比如，江苏省无锡市通过发挥DRG支付的杠杆作用，不断挤压消减医疗领域的不合理费用，不仅有效降低了患者的个人负担，助力患者用更合理价格享受更高质量医疗服务，而且推动了医疗机构加强内部管理和高质量发展——通过新药新技术除外机制、系数调节等更精细化的医保管理手段，保障了医疗机构收治疑难重症患者、使用医药新技术的积极性。

正向扩张效应：有效供给增加

增量效应体现在绝对增量和相对增量两个方面。

一是绝对增量。党中央国务院高度重视基层卫生工作，新医改以来加大了对基层医疗机构的财政和硬软件投入，基层医疗机构软硬件条件大幅改善。但相关数据表明，大型医疗机构虹吸效应也在强化，基层医疗服务资源并未得到充分有效利用，造成宝贵医疗资源的大量闲置浪费，也影响了群众就近低成本就医拿药。DRG/DIP改革的引导机制主要直接表现为，通过基层（础）病种、同病同价等特有机制，引导常见病多发病到基层就医，调动基层医疗资源有效利用，患者也可以就近得到便捷、适宜、相对便宜的医疗服务。这种作用相对增加了医疗服务供给，增加了医疗服务总量。

试点实践初步证实了这一导向效果。比如，福建省厦门市通过基于疾病难度系数和危重程度的调整机制，建立健全分级分层分流的疾病救治体系，提升医疗救治效率，遏制“大小通吃”现象。江苏省泰州市从970个DRG病组中筛选出了BT25等20个临床路径变异率低、费用稳定、医用耗材关联度高的基础病组作为无差异系数病组，全市所有医疗机构执行统一的支付标准，实现了同城同病同价。黑龙江省哈尔滨市在临床路径清晰的常见病、多发病组中设立了23个分级诊疗病组，全市同病同价结算。山东省潍坊市通过引导分级诊疗，基层医疗机构就诊量增加，实际医保基金支出较改革前增加1.46亿元。

二是相对增量。相对于基层医疗服务提供的绝对增量，大型高等级医疗机构的有效供给增加则多表现为病人结构调整的相对增量。可以这样理解，DRG/DIP基层（础）病种等机制引导之下，大型高等级医疗机构出于利益权衡倾向于主动放弃大量权重（分值）低即技术难度要求低的病例，更多收治医技要求高、权重（分值）大的病人。这种看上去貌似简单的病人置换，相对增加了大型医疗机构疑难重症患者收治能力，增加了对于疑难重症患者的有效供给，可以有效缓解大型高等级医院一床难求、供给严重不足局面，更好、更及时满足真正需要住院的患者的需要。而对于大型医院释放出来的对医技要求不太高的大量常见病患者，基层医疗机构可以接收并提供适宜的医疗服务，如上部分分析，这部分患者利益也得到了更好保障，因为就医更加方便、更加便宜、医保报销比例也更高。

实践也是如此。山东省烟台市8家试点医院同等费率病组入院同比下降9.2%。云南省文山州通过DIP改革，三级医疗机构2022年1月—6月收治基层病种294例，同比减少995例，降幅76.5%。

对于这种多赢局面，实践领域更有发言权。湖北省宜昌市医保局一位负责人认为，DIP改革让医保具备了与时俱进的专业化管理手段，医疗机构从左右为难到选择回归价值医疗，实现三方共赢，促进三个转变，即医保部门从专门化向专业化转变，医疗机构从被动争取向自主选择转变，患者医疗费用从普遍虚高或个别极低到普遍据实转变，效果最佳。

实践逻辑

实践是检验真理的唯一标准。无论是总量增加，还是结构调整，抑或是三方、四方共赢，均须实践实现或证明。实践具有主动性、能动性。考虑到DRG/DIP机制可能带来的医疗不足、选择病人、高编高套等风险，DRG/DIP在实践中不断创新十分必要。

DRG/DIP实践创新的重点和难点，在于不断扬长避短，最大限度发挥DRG/DIP改革长处，最大限度限制其缺点和不足，争取好的预期效果。实践创新的关键，在于把握实践创新链条，形成逻辑闭环。这一逻辑闭环集中体现在创新链条的监测统计、比较分析、评价考核、激励约束四个关键点上。

其一，监测统计。适时全面系统监测DRG/DIP支付运行情况，定期不定期性开展统计分析，是发挥DRG/DIP改革效果的逻辑起点。从形式上看，可视化监测大屏、数据驾驶舱等是技术较为成熟、效果较好的监测信息展示方式。从内容上看，重点可以监测两个方面指标：一是总量指标，如基金预算执行情况，区域性、结构性医疗费用、次均费用、住院床日情况，医院按病种结算与按项目结算对比情况，病人费用负担情况等。二是具体结构指标，如基于具体病种的临床路径聚类分析，具体病种组医疗服务、药品、耗材、检查等费用构成情况，费用消耗指数、时间消耗指数情况，CMI值变动情况等等。

其二，比较分析。监测统计成果可直接用于比较分析。DRG/DIP改革的核心逻辑就是综合考虑诊断、治疗、患者年龄、合并症并发症等情况，标化疾病分组，变医疗行为不可比为可比较。这种比较可以达到全面、系统、深入、精准的程度，为比较结果的后续利用提供广阔空间。一是纵向比较，重点是历史数据比较，如分析医疗机构、临床科室、重点病种的次均费用、住院床日、患者负担水平、满意度等重要指标的发展变化情况，从而定量和定性反映改革成效。二是横向比较。主要是选取一些宏观、中观、微观指标或病种，开展同一时间段医院内部不同科室之间、不同医院之间、统筹地区之间、省份之间比较，同行同业比较反映医疗服务、药品耗材等的优良中差。可以通过病种纵向横向比较、形成公开半公开的医疗问题显现机制，建立医疗质量提升、医院精细化管理的倒逼机制。

其三，评价考核。比较分析的结果可直接用于考核评价。最直接的途径就是绩效评价和考核。绩效评价考核无疑是工作的重要抓手，但前提是必须基于科学规范且令人信服的评价考核内容及方式方法。长期以来，医保对于定点医疗机构定点零售药店，以及药品耗材医疗服务等，缺乏有效的评价考核办法。目前的DRG/DIP改革，为医保开展评价考核提供了可能性和公允性。这种考核评价可以扩展到三个主要方面：一是对供方的评价，即医疗服务体系整体绩效、医疗服务体系分级分层结构性服务绩效，及至具体医疗机构的服务绩效。二是对医保自身的评价，即医保管理绩效，体现为医保管理的规范性、有效性，医保基金支付的公平性、可持续性等。三是开展具体治疗行为、药品耗材等的真实世界研究，如针对具体病种的治疗、药品、耗材等保障绩效，利用真实世界数据进行评价，为医保支付决策提供定性与定量数据支持。

其四，激励约束。考核评价结果可直接用于激励约束。医保重要职能之一是在医改中发挥基础性、引导性作用，激励约束医患双方理性就医、理性诊疗，最终实现群体行为理性，达到社会价值最大化。这就需要医保通过建立和完善有效的激励约束机制来实现。多年医改证明，截至目前，DRG/DIP改革是值得期待的有可能建立有效医保激励约束机制的主要途径。

这种激励约束可以体现在三个方面：一是总量的激励约束。主要体现为总额预算管理，以及超支和结余的处置机制，统筹地区一般都采取结余留用、超支分担或机构自担的激励约束机制。面对医疗服务需求的相对无限性和供给的相对有限性，这一关键机制可以极大引导医疗机构减少医疗服务、药品耗材、检查检验的人为浪费和不合理使用，将有限的医保、医疗等资源配置到更合适、更需要的患者身上，极大提升医疗、医保服务能力和保障绩效。二是结构性激励约束。主要体现为差异化、结构性激励约束政策，如通过同城同治同价机制加强对基层医疗机构服务的支持与促进，抑制大型医疗机构虹吸效应；通过特例单议、新技术除外、重点学科、重点领域倾斜支持等机制，促进医疗机构收治疑难杂症患者、积极开展医技创新、积极发展优势专科、保障相对弱势科室服务等。三是关联性激励约束。主要体现为促进相关政策协同发力，形成综合激励约束机制，放大激励约束效果。比如，与卫生健康部门的公立医院绩效评价，医保集中招采、门诊支付改革、支持促进中医药发展相关政策等协同推进。

要实现以上实践逻辑，必须打牢实践活动顺利进行的基础。这种基础突出表现为医保管理的标准化、信息化、规范化和专业化，表现为强大的信息系统，高质量的底层数据资源。一是标准化，15项医保信息业务编码已经全面落地，DRG/DIP病种分组内涵外延相对一致，为全国范围开展监测统计、比较分析、考核评价奠定基础。二是信息化，目前已经建成全国统一的医保信息平台，有利于实现DRG/DIP全业务全流程所需数据信息传输的全面性、准确性和及时性。三是规范化，包括DRG/DIP分组动态调整规范、相关权重系数动态调整规范、相关争议协商处理规范等，以规范促公平、以公平增共识，从而形成和强化DRG/DIP引导的治理机制。四是专业化，要求医保部门、医疗机构等有专业化的领导和专业人员队伍，以有效实现DRG/DIP改革全过程业务工作的需要。比如，DRG/DIP分组设置与调整、权重费用系数设置与调整等，都需要较高的专业水平。

值得关注的是，DRG/DIP三年行动计划要求医保部门信息系统建设到位、标准规范到位，医疗机构医保编码到位、数据质控到位、数据传输到位，工作安排上已作出明确部署。随着全国医保信息系统的统一性、标准化、规范化快速部署，系统功能不断完善，实现DRG/DIP改革进展成效的有效监测统计、比较分析、考核评价和激励约束，实践上具有可行性和必然性。（ZGYB-2022.10）

作者 | 黄华波 国家医保局医药服务管理司

来源 | 中国医疗保险