【探索】基于五项核心指标的公立医院高质量发展内涵探析

【探索】基于五项核心指标的公立医院高质量发展内涵探析

摘  要

通过分析病例组合指数、四级手术占比、技术服务收入占医疗收入的比例、人员支出占业务支出的比例以及人员薪酬中固定部分占比5项核心指标，探讨其在公立医院高质量发展中“关注医疗水平、强化功能定位、体现技术价值、突出以人为本、保障持续发展”的导向意义，结合一所委省共建高质量发展试点医院现状，阐释公立医院普遍存在的功能定位不准、创新能力不强、收支结构不佳、薪酬制度不优、人才关注不够等瓶颈，认为高质量发展是深化改革、创新驱动、结构优化、人才为本、人民至上、党建引领的发展，并提出有针对性的路径，为做好高质量发展试点工作提供参考。

前  言

进入“十四五”时期，我国已全面转向高质量发展阶段，人民群众多层次、多样化、个性化、人性化卫生健康服务需求持续增长。加快提高卫生健康服务供给质量和水平，是适应我国社会主要矛盾变化、满足人民美好生活向往的要求，也是实现经济社会高质量发展的重要基础。公立医院作为我国医疗卫生服务供给主体，是卫生健康领域高质量发展的核心力量。2021年5月，国务院办公厅印发《推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），为公立医院高质量发展提供了遵循，指明了方向。随后，国务院医改领导小组在9个综合医改试点省份选择改革意识强、创新能力足、学科基础扎实、区位优势明显、提升空间大、带动效应好的14家医院作为试点医院，率先推动公立医院高质量发展，以国家卫生健康委员会和属地省级政府共建形式共同推动试点工作，并签订共建协议。委省共建协议载明的试点目标中，确定了5项核心指标及其目标值，即病例组合指数（case mix index， CMI）达到2左右，四级手术占比、技术服务收入占医疗收入的比例、人员支出占业务支出的比例、人员薪酬中固定部分占比均达到60%左右，并要求试点医院在5~10年内达标。这5项指标实际上成为判断公立医院发展质量和效益的核心指标。笔者通过分析5项核心指标在公立医院高质量发展中的导向意义，阐释制约医院高质量发展的瓶颈，探究高质量发展的内涵要求和实现路径，为全面做好试点工作提供参考。

一、公立医院高质量发展5项核心指标的关注领域及导向意义

从核心指标分类来看，CMI值和四级手术占比属于医疗服务指标，技术服务收入占医疗收入的比例属于收入结构指标，人员支出占业务支出的比例属于支出结构指标，人员薪酬中固定部分占比则属于结余分配指标。5个核心指标从不同方面精准反映了转变公立医院发展方式、运行模式和资源配置的要求，以及通过“三个转变”实现医疗效率、服务质量和人员薪酬“三个提高”。

（一）关注医疗水平：医疗是医院的核心业务之首，医疗水平的提升是判断高质量发展的首要标准，CMI值和四级手术占比反映的就是医疗水平。其中，CMI值是出院患者例均疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）权重，是DRG体系的核心指标之一，数值越高代表医院收治疾病的疑难危重复杂程度越高［1］；四级手术占比是我国对手术进行分级管理后形成的手术难度考评指标，占比越高提示医疗技术水平越高。

（二）强化功能定位：在“十四五”时期，我国将加快公立医院优质资源扩容倍增和区域均衡布局。三级公立医院应当率先强化功能定位，聚焦疑难危重复杂疾病的诊疗和技术攻关，把更多的资源配置于危及人民健康的重大疾病；以二级医院为主的县级医院应当重点聚焦县域内常见病、多发病诊治，降低居民的县域外就诊率。对CMI值和四级手术占比的考核将有效促进公立医院回归功能定位，减少与其他层级医疗机构收治病种的重叠，有利于分级诊疗制度的进一步落实。

（三）体现技术价值：医疗收入主要包括诊疗、手术、康复、护理等技术服务收入以及药品、耗材、检查、检验等非技术服务收入。对技术服务收入占医疗收入比例进行考核，可进一步破除“以药养医”“以耗养医”的逐利冲动，减少大处方、大检查等过度医疗，充分体现医务人员医疗技术服务的劳动价值。

（四）突出以人为本：医务人员是建设健康中国的主力军，是人民健康的护卫者，是全面深化医改的实践者，是医学创新的开拓者。充分激发医务人员积极性，才能更好实现公立医院高质量发展。5项指标中有2项关乎医务人员切身利益，充分说明了高质量发展的获益者不仅是患者，还有广大医务人员，这是深入贯彻医务人员薪酬待遇“两个允许”的具体行动，体现了医务人员满意也是高质量发展的重要标志和内容。

（五）保障持续发展：保障公立医院可持续发展是基础性和兜底性的要求。进入新发展阶段，人民群众对医疗卫生服务有新的更高要求，必须进一步提高医疗健康服务质量，客观上要求公立医院实现可持续发展。在深化公立医院改革中，取消药品和耗材加成是主要标志，因此主动按照国家医疗服务价格调整原则，提高技术服务价格迫在眉睫。对技术服务收入占医疗收入的比例进行考核，可引导医院有效提升收支结余和可支配收入，实现可持续发展。

二、核心指标的发展现状及其反映的发展瓶颈

（一）某试点医院发展现状：某院作为14所高质量发展试点医院之一，发展现状具有一定的代表性。2020年该院CMI值为1.41，位列全国三级公立医院第6名，比高质量发展试点目标低0.59。2019年全国三级医院四级手术占比的平均水平是17.2%［2］，而2020年该试点医院四级手术占比为35.4%，位列全国三级公立医院第6名，比高质量发展试点目标低24.6个百分点。2019年全国三级医院技术服务收入占医疗收入的平均水平为28.5%［3］，而2020年该试点医院为26.2%，略低于2019年的全国平均水平，比高质量发展试点目标低33.8个百分点。2019年全国三级医院人员支出占业务支出比例的平均水平为37.4%［3］，而2020年该试点医院这一比例为34.0%，略低于2019年的全国平均水平，比高质量发展试点目标低26.0个百分点。2019年全国三级医院人员薪酬中固定部分占比的平均水平为35.9%［3］，而2020年该试点医院这一比例为49.0%，高于2019年的全国平均水平，但比高质量发展试点目标低11.0个百分点。

（二）发展瓶颈：该试点医院的5项核心指标中，CMI值和四级手术占比处于全国三级医院“第一方阵”，其余3项政策关联性较强的指标处于全国平均水平，均与高质量发展试点目标存在较大距离。这些差距带有普遍性，既是当前该试点医院的差距和不足，也体现了我国公立医院发展的短板和弱项，需通过高质量发展予以破解。究其原因，主要受以下几方面瓶颈制约。

1.功能定位不准：该试点医院的功能定位较为准确，主要收治C/D型病例、开展三四级手术，符合国家对三级甲等医院的功能定位，没有出现无序扩张和“跑马圈地”等现象。但我国部分地区不同等级医院功能定位重叠的问题较为突出［4］，主要体现在未落实分级诊疗，大医院“大而全”扩张式发展，地市级以上医院规模普遍扩大的同时，C/D型病例、三四级手术占比依然不高，提示扩大的规模和新增的医疗资源并未集中于疑难危重症诊治［5］。伴随着大医院的“虹吸式”发展，一些三级医院甚至替代了所在城市的区级医院功能，导致区级医院呈现加速萎缩态势［6］。

2.创新能力不强：该试点医院的创新能力处于全国公立医院前列，中国医院科技量值排名稳居全国前十强。但与国内其他医院一样，该医院在技术攻关上，重大疾病“卡脖子”关键技术攻关能力不足，低水平重复研究占用不少资源；在研究方向上，高水平的临床研究较少，解决临床实际问题的成果不多，更多的研究集中在生命医学基础研究领域；在转化运用上，临床研究转化机制不顺畅，“产学研医”创新链尚未健全，医院参与药物、器械研究的广度和深度均有很大提升空间［7］；在评价体系上，科技创新激励机制还不健全，“五唯”现象依然存在，新的评价机制仍在探索中，尚未达成广泛一致［8-9］；在管理改革上，高质量发展对公立医院管理体制和运行机制有新的要求，医院内部管理的改革创新步伐不快也是重要制约因素。

3.收支结构不佳：影响医院收支结构的重要因素包括医疗服务价格［10］。该试点医院为公立医院，其医疗服务价格由政府部门制定，诊疗、手术、护理、康复等体现医务人员技术价值的医疗服务项目定价偏低，在医疗收入中的比例不高；同时，虽然已全面取消公立医院药品、耗材销售加成，并且常态化制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购，但药品、耗材价格依然存在较大“水分”［11-12］，挤占了技术服务收入的提价空间，收入结构“腾笼换鸟”的改革步伐不快；此外，医院经济运行“大进大出”的现象依然存在［13］，导致收支结余不稳定，接近4成的三级公立医院资产负债率超过50%［2］，一定程度制约了公立医院发展。

4.薪酬制度不优：该试点医院执行事业单位工资福利和薪酬待遇体系，相对固定的工资部分占比低，而相对浮动的绩效部分占比高［14］，一定程度上激励了医务人员的工作积极性。但“多劳多得”的绩效分配，始终伴随着“多收多得”，业务收入在绩效分配中仍占据较大权重，不利于从根本上遏制过度医疗。同时，由于对服务质量、医德医风等指标的量化考核存在较大难度，在绩效分配中多将其作为惩罚性项目，缺少有效的正向引导机制，不利于医务人员提高服务态度、强化医德医风。

5.人力关注不足：人才是医院发展的首要资源。高质量发展的一个重要特征为，资源配置从注重物质要素转向更加注重人力技术要素。与国内其他公立医院类似，该试点医院人员支出占业务支出的比例不高。其共性原因有，一是在医院经济运行“大进大出”的背景下，收支结余不稳定导致医院难以将更多的有效结余投向人力技术要素；二是人力的投入属于隐性投入，投入效果难以立竿见影，需要较长时间才能有所收获；三是人力资源配置投入的途径有待丰富，必须以人才为核心配置各方面资源。

三、核心指标对公立医院高质量发展的启示

根据前文所述核心指标的关注领域、导向意义和发展现状，公立医院高质量发展应全面准确把握深化改革、创新驱动、结构优化、人才为本、人民至上和党建引领等内涵要义，才能有效破解制约发展的各类瓶颈，更好适应新发展阶段，践行新发展理念。

（一）高质量发展是深化改革的发展：深化改革是高质量发展的主基调，只有进行时、没有完成时。以深化改革推动公立医院高质量发展，必须坚持以人民健康为中心，坚持医防融合、平急结合、中西医并重，坚持以疑难危重复杂疾病临床诊疗能力提升和科技创新突破为重点，以建立健全现代医院管理制度为目标，坚持以加速度、跨越式、内涵型、高质量发展为基调，积极构建适应高质量发展的学科建设、质量安全、人才培养、医学创新、运营管理、运行保障、考核评价和党建文化八大体系［15］，打造一流学科、一流品质和一流品牌，促进公立医院发展方式、运行模式、资源配置加快转型，达到提质增效、精细科学、创新发展的目标，加快公立医院优质资源扩容倍增和区域均衡布局，为健康中国提供更有力的支撑。

（二）高质量发展是创新驱动的发展：创新驱动是高质量发展的一个定义性特征［16］，高质量发展是创新作为第一动力的发展，只有创新驱动才能推动公立医院高质量发展。《公立医院高质量发展的意见》明确，公立医院高质量发展涉及体系创新、模式创新、技术创新、管理创新4个方面，技术创新是核心，技术创新的关键在于聚焦疑难危重复杂疾病的临床研究创新。要着力加强临床研究，重点强化转化研究，从临床中来、到临床中去，提升解决实际问题的能力，集中力量攻克“卡脖子”技术，掌握更多独一无二的“撒手锏”式技术，推动疾病诊疗原创性新技术、新产品、新方案和新策略产出。要强化创新引领发展，通过技术创新带动专科发展，通过专科发展带动专病中心和重点学科群建设，进而实现医院创新技术和综合实力进步。

（三）高质量发展是结构优化的发展：党的十八大以来，我国公立医院资源总量和服务数量快速增加，技术水平和质量安全快速提升［17］，尤其是在新型冠状病毒肺炎疫情防控中，医疗服务体系的骨干作用更加凸显，人民健康水平已达到中等发达国家平均水平［18］。公立医院量和效之间的问题已经基本解决，矛盾主要集中在质和效之间。公立医院发展函数中的要素条件、组合方式、配置效率变得更为复杂多样，面临的约束、挑战明显增多，以往把量做上去，就能获得相对等比例规模效益的时代一去不复返。试点医院要带头落实“三个转变、三个提升”，做好供给侧结构性改革，一是重点解决不同等级医院功能定位重叠的问题，提升三级医院疑难危重复杂疾病救治能力，夯实县区级医院常见病多发病规范诊疗，科学合理、依法依规确定医疗机构规模，分类精准做好不同等级医院的绩效考核，有力推动分级诊疗制度，促进形成整合高效的医疗卫生服务体系；二是探索建立基于数据循证的运营管理决策支持系统，结合各级医院的功能定位和职责分工，通过大数据对CMI值、成本效益、医务人员绩效等进行分类精准定量评价，健全预算管理、成本管理、绩效管理、内审管理，大力发展技术性服务，力争更好实现效的增长；三是主动适应“三医”联动［19］和医保支付制度改革［20］，积极争取医疗服务价格调整，增加价格调整频次，简化新增价格项目申报流程，开辟重大疾病诊疗和重大创新项目的价格申报绿色通道，推动形成目标导向、更可持续、规范有序、灵敏有度的价格调整机制和医保支付方式。

（四）高质量发展是人才为本的发展：人才是高质量发展的核心要素，是衡量医院发展质量的关键指标。公立医院要树立人才强院的理念，大力实施人才发展战略，深化人才体制机制改革，强化医院教学和人才培养职能，积极争取各方面支持，重点做好学科战略人才、领军优势人才、“卡脖子”技术攻关人才和青年骨干人才的引进培养使用。构建满足医院高质量发展的人才计划，建立健全针对不同特点、功能、层次的人才引育计划。推行“代表作”评价机制，加快建立以成果贡献、创新价值、解决实际问题能力等为导向的人才评价考核体系［9］，充分调动人才参与高质量发展的主动性、积极性和创造性，实现人才队伍不断壮大、人才结构更趋优化，加快形成高质量人才队伍。

（五）高质量发展是人民至上的发展：人的要素涉及需求和供给两个方面，公立医院高质量发展不仅要满足患者好看病、看好病，也要让医务人员快乐工作、幸福生活。一方面，要尊重医学科学发展规律，遵守伦理道德底线，严格执行医疗质量安全核心制度，加强医患交流，进一步提高医疗服务质量，为人民群众提供安全、适宜、优质、高效的医疗卫生服务。另一方面，要关心关爱医务人员，加快公立医院薪酬制度改革，落实医务人员薪酬待遇“两个允许”，提高人员薪酬中固定部分占比，探索设立体现医疗行业特点、工作特征和岗位价值的薪酬项目，破除“多收多得”的弊病，构建充分体现知识、技术等创新要素价值的分配机制；加快建立医务人员职业荣誉制度，改善医务人员工作环境和条件，切实解决医务人员实际困难；加强警医联动，依法严厉打击医闹、暴力伤医等涉医违法犯罪行为，提高医务人员满意度和安全感［21］。

（六）高质量发展是党建引领的发展：党对公立医院的全面领导是坚持正确政治方向，做好高质量发展的根本保证。应充分发挥公立医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，全面执行和落实党委领导下的院长负责制，着力构建党委统一领导、党政分工合作、协调运行的工作机制［22］。建立健全党委研究决定医院重大问题的机制，完善“三重一大”决策制度，提升医院治理体系和治理能力现代化水平。坚持党管干部、党管人才，探索实施临床学科党的基层组织负责人和学科负责人的“双带头人”培育模式，建立健全技术骨干发展吸纳为党员、党员培养成长为技术骨干的“双向培养”工作体系［23］。推动公立医院高质量发展，不是公立医院和卫生健康部门“单兵作战”就能实现的，必须充分发挥党总揽全局、协调各方的领导作用和政治优势，大力践行优先发展人民健康的战略决策；在总结“三医”联动成功经验的基础上，进一步调动财政、教育、科技和编制管理等政府部门的力量，深度参与并大力支持公立医院发展。通过多措并举、高效协同，把党的领导融入医院高质量发展各方面各环节全过程，确保公立医院始终沿着正确的轨道前进。



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