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DRG/DIP支付下，医院如何才能不亏损？答案万千，但降低平均住院日（Average Length of Stay,简称ALOS）一定是必选项。
作者｜谷会会
在保障医疗质量与安全的前提下，缩短平均住院日，既能降低患者住院费用，助力医保控费；又能加快病床周转次数，提高病床利用率，扩大医院收容量，有助于医院以有限的医疗资源，服务更多患者，改善医院经营状况。
有研究显示，编制床位3500张的中南大学湘雅医院，缩短平均住院日之后，医院床位周转次数较前提高了7.3%，在不增加床位的基础上，每月较前多收治出院患者1140人次，每月较前多开展手术850台次。
「由于我们医院床位有限，收治的病人很多，为了加快周转，提升医疗效率，我们一直都将平均住院日视为一个非常重要的指标。」浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙大二院）副院长王良静告诉健康界，浙大二院的平均住院日已经从2020年的5.5天降到了目前的4.5天左右。
近年来，国家一直要求医院降低平均住院日。三级公立医院绩效考核、等级评审等医改重磅政策，均将平均住院日列为评价医疗质量与运行效率的重点指标之一。
更关键的是，随着DRG/DIP医保支付方式改革推向全国，在病种支付天花板的限制下，医院降低平均住院日、提升效率的需求无疑更为强烈。
「毕竟在支付限制下，患者在医院多住一天，医院的成本就增加一天。」安徽省立医院医保处处长操乐勤告诉健康界，DRG评价体系中的时间消耗指数，直接来源于平均住院日。
那么，到底如何科学、有效、合理地降低平均住院日？DRG/DIP支付方式时代到来，平均住院日管理有哪些不同？众所周知，越是疑难危重症，住院时间越长，若追求平均住院日下降，会不会促使医方挑选患者，推诿疑难危重症？
即使是平均住院日排中国第一的医院 也不到以色列和澳大利亚的平均水平
随着患者医疗需求不断上涨，医院患者「住院难、手术难、出院难」现象一直未得到有效解决，主要原因之一便是平均住院日过长。
据健康界对比中国卫生和计划生育统计年鉴与OECD（经济合作与发展组织）数据发现，2021年的平均住院日，以色列4.6天、澳大利亚4.7天、美国5.4天、法国5.5天。
引导公立医院降低平均住院日，一直是国家的政策导向之一。
我国首次将平均住院日作为医院管理的指标可追溯至1955年，平均住院日被列为城市医院管理4大指标之一。
随着医改相关政策不断出台，也要求平均住院日不断降低。1989年原卫生部在综合医院分级管理标准中，要求三级医院平均住院日≤20天，2011年则降低为≤12天。
到2019年，全国医院的平均住院日已由2010年的10.5天降至2019年的9.1天，其中三级医院的平均住院日由2010年的12.5天降至2019年的9.2天，降幅达26.4%；二级医院的平均住院日由2010年的9.4天降至2019年的8.8天，降幅为6.4%。
即便如此，中国平均住院日与经合组织成员国的平均水平相比仍有3天以上的差距。即使是平均住院日排中国第一的医院，也不到以色列和澳大利亚的平均水平，中国只有一家医院的平均住院日，可以达到美国的平均水平。
随着国家一直提倡降低平均住院日，那些可以压缩的因素已经被医院尽可能地压缩，可以压缩的空间减少，临床科室对于压缩平均住院日的压力越来越大。
中国台湾地区、日本等实行DRG支付的经验均显示，DRG执行后会让住院时长明显下降。
随着DRG付费由试点走向全国，在病组支付天花板限制下，为了获得病组盈余，医疗机构有了内生的控费意识，降低平均住院日的需求更强烈。
到底如何进一步降低平均住院日？这个既旧又新的课题，再次摆到了医院管理者的面前。
平均住院日并非越短越好 管控目标设定切忌「鞭打快牛」
希望达成某一件事，第一步是设定明确目标。然而，平均住院日目标的设定大有学问。
平均住院日属于适度性指标，并非愈短愈好或最短即最优。
盲目、片面追求平均住院日的下降，很有可能会促使医务人员挑选患者，推诿甚至拒收疑难复杂患者，既延误患者诊治，也不利于科室学科发展和体现公立医院的公益性。
「降低平均住院日不能以牺牲医疗质量为代价，这是我们跟医务、医工等部门形成的共识。」操乐勤对健康界说道。
因此，根据科室自身特点，科学、合理地制订的平均住院日目标是管理的重点，也是难点——其中的关键在于科室的平均住院时间有没有科学客观的衡量标准。
平均住院日到底多少天是合适的？如果用同一标准去衡量所有科室，显然不符合临床实际。
目前，设定科室平均住院日目标的方法主要有以下几种：
一是用同一标准去衡量所有学科，这显然不切合实际，所以基本弃用；
二是参考学科TOP30标杆值直接作为科室平均住院日目标值，该方法脱离了学科发展之间的差异，没有充分考虑诊疗能力与患者构成，也不甚合理；
三用德尔菲法加头脑风暴法制定单病种质量控制标准和相对合理的平均住院日，但受限于单病种个数太多，无法一一统计汇总到科室的目标值；
四是参考各科室3年或5年的历史数据来制订各科室缩短平均住院日的目标，这是目前最常用的方法，但这样做的结果是，原本做得好的科室可能会被要求以同样的幅度压缩平均住院日，产生「鞭打快牛」的现象。
由于各临床科室收治的病种不同，有些科室本身收治的患者病情较重，需要较长的住院日，如果让所有临床科室以同样的幅度降低平均住院日，则平均住院日较长的科室压力明显增大；而如果让所有临床科室以同一个绝对值来降低平均住院日，则对平均住院日较短的科室而言，又难以接受。
总而言之，没有充分考虑科室具体状况，尤其是收治病种的疑难复杂程度，盲目、片面、一刀切地确定科室平均住院日目标，其科学性和公平性往往受到临床科室的质疑，不仅不利于有效降低平均住院日，而且会降低医疗质量与安全。
平均住院日需精准管控 如何做才能让科室与医生信服？
实际上，带来压力的同时，DRG也带来了方法与路径。
作为一种病例分类法，DRG依据国际疾病分类准则，在考虑患者病情(疾病诊断、并发症和合并症)、诊治内容(手术、出入院情况)、个人状况(包括性别、年龄、体质量等)的基础上，采用聚类方法将临床、医疗资源消耗近似的出院患者归到同一诊断相关组的方法。
患者被分组之后组内差异较小，组间差异较大，组内的个体可以直接相互比较。每个DRG组被科学地赋予一个权重，组间比较可以通过权重校正后进行。由此，借助DRGs分组工具，可以实现对不同医院收治的同质住院病例进行对比、评价和分析。
最初，DRGs是为付费而诞生，DRG组的权重相当于难度系数，支付标准随着权重（难度）的不同而改变。后来发现，DRGs不仅在付费上有很好的平衡作用，在医院内部管理上同样有很高价值。
早在2009年，便有学者提出将DRG方法应用于平均住院日管理，通过DRG分组工具将平均住院日管理目标细化和分解至科室，采用「标杆法」并结合CMI值，确定各科室的最优平均住院日标准。
上述中南大学湘雅医院袁磊等研究详细介绍了这一方法，其基本原理是从国内选取一家规模相近的综合医院作为标杆医院，将医院某科室的平均住院日与CMI值，与标杆医院相应科室（或病种）进行比较，据此将科室分为以下4类：
一类科室：平均住院日小于标杆医院，CMI值大于标杆医院。
这类科室的收治病例的难度高于标杆，而平均住院日低于标杆，为优势科室。
医疗运行效率与CMI已经达到相对理想的状态，可以暂时保持目前周转速度，无需降低平均住院日。
同时，为进一步鼓励科室收治疑难重症患者，还可适当延长平均住院日考核标准。
二类科室：平均住院日小于标杆医院，CMI值小于标杆医院。
这类科室的平均住院日低于标杆，同时收治病例的疑难复杂程度也低于标杆，说明科室平均住院日低可能是收治病种疑难复杂程度低所致。
因此，为避免因降低平均住院日而拒收疑难病例情况的发生，这类科室的平均住院日目标需要具体分析。
三类科室：平均住院日大于标杆医院，CMI值也大于标杆医院。
这类科室的平均住院日与病例疑难复杂程度均高于标杆，说明科室平均住院日长可能是收治病种疑难复杂程度大所致。这类科室也需要具体分析。
四类科室：平均住院日大于标杆医院，CMI值小于标杆医院。
这类科室的平均住院日大于标杆，收治病例的疑难复杂程度低于标杆，说明科室收治病种相对简单且效率低，是降低平均住院日的重点科室。
由于CMI与患者住院时间之间存在正向关系，即病情疑难复杂的病例所需治疗时间长，而相对简单的病例所需治疗时间短。
因此，要重点降低效率难度水平相对较差的第四类科室，避免压缩在效率、难度水平方面已经做的非常出色的第一类科室的平均住院日。
针对二、三类科室，则应该计算出单位CMI所消耗的平均住院时间，即平均住院日/CMI值，单位CMI所消耗的平均住院时间越长，效率越低；时间越短则效率越高。
与标杆医院同类科室相比，如果单位CMI所消耗的平均住院时间消耗高，效率低，则说明平均住院日存在可下降的空间，就应该进一步降低平均住院日，提升医疗效率；如果单位CMI所消耗的平均住院时间消耗较低，则说明效率较高，平均住院日不需要再继续下降。
使用标杆法+CMI值确定平均住院日管控目标
以标杆法与CMI值来确定平均住院日管控目标，既考虑了病种差异，又体现了效率高低，可谓「公平合理、科学精准」，不仅更容易被医务人员所接受，也更容易实现降低平均住院日的管理目标。
平均住院日指标使用需谨慎 警惕平均住院日下降带来CMI值下降
上述中南大学湘雅医院袁磊等研究还有一个发现，三、四类科室为追求平均住院日的降低，有可能收治了更多简单病种，使得平均住院日降低的同时，CMI也略有降低。
CMI是学科建设的重要指标，平均住院日降低带来CMI值下降，意味着平均住院日管理不当，很有可能会阻碍学科发展。
「平均住院日指标等都是单纯的财务指标，无法真实反映业务的内涵与专科资源产出的效能，使用不当很有可能会阻碍专病管理与专科能力提升。」国家卫健委卫生发展研究中心相关专家曾在一场会议中指出。
「恰当应用平均住院日指标，是平均住院日管理的重中之重，在这个过程中，一定要平衡好平均住院日与CMI值，不能顾此失彼。」操乐勤说道，不能以牺牲CMI的方式换取住院日下降，而要真正提升医疗运行效率，从而让更多的患者享受到高效优质的医疗服务。
在这个过程中，医院的考核方式尤为关键。
「我们医院虽然会要求平均住院日下降，但并没有将其作为一个考核目标与医生的绩效挂钩。」浙大二院甲状腺外科主任王平告诉健康界，如果医院将平均住院日下降目标与医生的绩效考核直接挂钩，在这种压力下，疑难危重症等住院时间较长的患者，一定会遭到拒绝和推诿，影响学科发展。
那么，到底有哪些切实可行的方法，能有效缩短平均住院日？平均住院日到底有哪些影响因素？到底如何做才能在保证医疗质量与安全，以及CMI值不降低的情况下，实现平均住院日的下降？敬请关注健康界系列报道之二《国考与DRG支付「夹击」下，这一措施是医院提升效率的关键》
您所在的科室是如何制订平均住院日目标的？您认为是否公平、合理？又有哪些降低平均住院日的小妙招，欢迎在文末留言。
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