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一、背景
《三国演义》第一回有言，“话说天下大势，分久必合，合久必分。”近年来，在医疗机构的医疗投诉、医疗纠纷、患者满意度、信访等相关工作的管理中，同样呈现出以上特点。
在早年的医疗机构管理中，医疗投诉与医疗纠纷的管理普遍存在按照管理范围来确定接待处理职责划分的现象。常见表现为门急诊投诉纠纷由门诊办公室负责接待处理，病区投诉纠纷由医务处负责接待处理，服务态度投诉纠纷由党委办公室负责接待处理，医德医风投诉纠纷由纪检办公室负责接待处理，本院职工投诉由工会负责接待处理，闹事求见医院领导由医院办公室负责接待处理……而往往患者的意见反映涉及多个方面，这就导致当时医院各部门之间相互推诿、患者被“踢皮球”而投诉无门的结果。甚至接待部门、处理部门、回复部门都不统一，造成诉求办理冗长、拖沓，加剧了推诿与矛盾升级。
为了解决以上问题，一些医疗机构开始进行职能整合的探索。例如北京积水潭医院于2004年便率先在北京市成立医患关系协调办公室，一站式受理全院各类投诉纠纷，获得医患双方的广泛认可。我国原卫生部于2009年发布《医院投诉管理办法（试行）》首先对该模式进行肯定并明确要求，医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作，统一受理、调查、核实、处理、答复，并组织、协调、指导全院的投诉处理工作，定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。2018年国务院发布的《医疗纠纷预防和处理条例》及2019年国家卫生健康委发布的《医疗机构投诉管理办法》，均对上述内容进行了再次明确。
但近年来，随着投诉纠纷相关工作的细化和补充，患者满意度管理、信访管理、不良事件管理，以及北京市在全国首创的“接诉即办”管理，均为医疗机构管理提出了新的要求与职能。此外，纪检监察、行风管理也是重要的组成部分。与工作要求相应，新部门或相关管理部门的新职能便再次出现并呈分散化。部门之间职能交叉、权力掣肘、相互推诿、管理混乱，以及患者意见反映与诉求办理流程冗长、低效、缺乏规范性和一致性等现象再次出现在许多医疗机构中，亟待当今的医院管理者妥善解决。
二、负向事件管理的概念辨析与划分 在医疗机构管理中，投诉、医疗纠纷、信访、满意度、不良事件、接诉即办、纪检监察、行风等管理均包含着对医疗机构及其工作人员的意见、建议、评价、诉求等负向反馈，均需要调查、核实、反馈、整改，实施以问题为导向的持续改善与闭环管理，故统称为负向事件管理。
为避免上述管理工作的交叉混淆，明确各自工作范畴与边界划分，应首先梳理其各自定义与依据。
投诉，根据《医院投诉管理办法（试行）》，是指患者及其家属等有关人员对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。
医疗纠纷，根据《医疗纠纷预防和处理条例》，是指医患双方因诊疗活动引发的争议。但该定义较为狭义，与现实并不完全相符。实践中，患者在医疗机构范围内因意外事件、费用分歧、报销差异、膳食争议、财产损失等均会与医疗机构产生争议。因此，广义的医疗纠纷，泛指发生在医疗机构、医务人员与患者及其家属之间的所有分歧和争议，并不局限于诊疗活动争议。
信访，根据《信访工作条例》，是指公民、法人或者其他组织可以采用信息网络、书信、电话、传真、走访等形式，向各级机关、单位反映情况，提出建议、意见或者投诉请求。 满意度，我国对此缺乏官方定义，根据我国孝感市地方标准《医院满意度测评规范》（DB4209/T 25-2022），是指用数据或文字描述出的一种心理满足、认同的程度。而患者满意度，来源于顾客满意度，有学者将其概括为“以患者获得感为核心的体验”。
不良事件，也称为安全事件，根据《中国医院质量安全管理 医疗管理 医疗安全（不良）事件管理》（T/CHAS 10-4-6-2018），是指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
接诉即办，为北京市于2019年率先在全国提出的概念，根据2021年《北京市接诉即办工作条例》，是指对自然人、法人或者其他组织（统称诉求人）提出的涉及咨询、求助、投诉、举报、建议等诉求给予快速响应、高效办理、及时反馈和主动治理的为民服务机制。
纪检监察，是指医疗机构范围内党的纪律检查和行政监察。工作内容重点包括受理医院纪检监察范围内的检举和控告；对违反党纪政纪情况和案件进行调查，提出处理意见，并将处理结果向医院党委和上级纪检监察组织报告等。
行风管理，即行业作风管理，工作内容重点包括通过向社会公布投诉举报电话、开通网站投诉邮箱、设置投诉举报信箱等多种方式，拓宽案件线索收集渠道，认真接待来信来访，接受社会监督，严肃查处医疗卫生系统损害群众利益的不正之风案件，尤其是违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的案件，规范医疗机构从业人员行为等。
由此可见，在负向事件管理的划分上，从范围来看，接诉即办包含各个方面的咨询、求助、投诉、举报、建议等各种诉求，其范围相对最广。而排除咨询和求助的接诉即办，便是信访的范围。信访范围囊括了投诉、满意度意见建议、纪检监察与行风举报等工作。而这些均为反映人单方的意见诉求，若一旦医患双方之间出现分歧争议，便形成了纠纷。纠纷并不必然存在不良事件。同样，不良事件也不必然存在纠纷。
从主动性来看，投诉纠纷、信访举报等均是被动接收患方意见诉求并处理。而满意度调查是医疗机构唯一主动收集患方意见的方法。近一段时间以来，接诉即办工作提出从“被动响应”到“主动出击”，切实做好从“接诉即办”到“未诉先办”的主动治理工作转变，属于过渡过程中的管理手段。
从严重程度来看，曾有学者将顾客的满意度用矢状线上的三个点来表示，即“接受——满意——感动”，分别表示顾客的“底线值——预期值——期望值”，甚至在感动之余，将超出期望值的表示为“惊喜”。如果未达到患者预期值，则患者会出现不满，程度上最为轻微。但若未达到患者的底线值，则会导致严重不满意，进而可能会选择投诉。医疗机构规定有“首诉负责制”，患者向现场所在部门、科室投诉的，部门、科室工作人员应当热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，部门或者科室应当主动将患者引导到医疗机构的投诉管理部门。若将投诉进一步升级严重性，则将构成至上级行政部门的接诉即办、信访。若涉嫌违反党纪政纪或违反行风等严重问题的，还可至党政部门进行纪检监察与行风举报。若医患双方争议分歧较大，甚至可能需要至第三方调解或司法诉讼，则构成医疗纠纷。
三、负向事件管理的当前部门设置与职责分工 根据以上管理工作的概念辨析与划分，结合工作职责归属与管理实施的合理性，就医疗机构内部门设置与职责分工进行明确与优化。
纪检监察与行风管理为党政部门针对职工违反党纪政纪与行业作风进行管理查处的部门，应由独立的纪检监察办公室和行风管理办公室负责，凸显其独立调查处理的职权。
不良事件管理，作为医疗质量与患者安全管理中的重要组成部分，目前在大多数医疗机构均由质量控制办公室（简称质控办）负责。但实践中，部分不良事件会同时构成投诉纠纷，需要在不良事件上报的第一时间知会医患办提前进行干预，同时涉及诊疗活动的投诉纠纷在处理完毕后也需要进行及时的改善，以避免发生类似过失。因此，从闭环管理的角度而言，也存在部分医疗机构将不良事件管理，与投诉纠纷、信访接诉即办，以及患者满意度合并统一管理。
投诉与纠纷管理工作依据国家相关规定，通常由单个部门一站式受理并统一管理，名称包括医患关系协调办公室（简称医患办）、社会工作办公室（简称社工办）、客户服务中心（简称客服中心）等。部分医疗机构将投诉管理工作与纠纷管理工作分开，成立“患者投诉中心”（或客服中心等）在现场负责医疗服务前端的投诉管理工作，将能够在现场第一时间化解的投诉立即解决，而将无法第一时间化解的、医患双方分歧严重、损害结果较重涉及过失认定与赔偿的等案件进行筛选，交由后端负责纠纷管理工作的医患办处理。
信访管理工作涉及医院各个方面，不仅仅是诊疗相关投诉，且包括与上级卫生行政部门的文书传递转办，所以有些医疗机构由医院办公室（简称院办）负责信访。而因对医疗服务及诊疗活动不满而导致的信访占整体信访的大多数，故另有些医疗机构将其纳入投诉而交由医患办或者患者投诉中心管理。
接诉即办工作，此前医疗机构或归为信访而纳入院办，或归为投诉而纳入医患办。随着党建引领接诉即办改革的推动，接诉即办已逐步成为为民服务治理能力的体现，因此许多医疗机构纷纷设立接诉即办办公室，专项负责接诉即办管理工作，甚至将接诉即办与投诉、信访工作相整合管理。
患者满意度管理工作，一方面来自上级卫生行政部门，尤以委托独立第三方专业调查机构所进行的满意度调查最具真实性与权威性，通常用于医疗机构的外部评价考核；另一方面来自医疗机构自身，主要用于对各方面服务的自我评估与内部考评，及时获知群众意见，及时处理反馈，改善医疗服务。因此，有的医疗机构将其纳入医患办，及时处理不满意意见反馈；有的医疗机构将其纳入质控办，作为定期科室考核的一部分；有的医疗机构将其纳入党委或团委，作为密切联系人民群众、以群众路线作为根本工作路线的一部分。
四、负向事件管理的衔接与整合 综合上文，如下所示（图1），医疗机构负向事件管理，不论具体负责部门名称的异同，其工作内容随着医院管理的逐步精细化，呈现出由合到分的模块化管理现状。
负向事件管理中，由于党政部门独立调查核实群众针对违反党纪政纪、违法违规、违反行风等问题的举报，而将纪检监察与行风管理从中区分。后将与患者安全相关的不良事件纳入医疗质量管理范围而进行区分。再将严重程度较轻微的主动患者满意度调查与被动接待进行区分。又将上级卫生行政部门的信访转办与医疗机构内部的投诉接待进行区分。还将后端专业化处理的纠纷管理与前端开放式接待的投诉管理区分。最终又将院内投诉与接诉即办区分开来。
图1 负向事件管理的合分变化 而一旦随着工作内容由合到分，则势必会产生部门之间的衔接配合问题。尤其是针对患者的意见反映，切不可让患者产生推诿拖延的不良感受，进一步加剧医患关系的恶化。为了在模块化管理的现状下，做好部门间的衔接配合，建议按照以下流程（图2）进行配合。患者及相关人员有多种渠道可以进行意见反映。投诉管理部门应对各个渠道的意见反映进行分析、汇总、整改，落实闭环管理并进行筛选。其中若存在工作人员违反党纪政纪、违法违规或违反行风的问题，则转纪检监察与行风管理进行一案双查。若构成医疗纠纷或存在医疗纠纷隐患的，则转纠纷管理部门后续进行专业化处理。此外，医务人员主动上报的不良事件中，若构成医疗纠纷或存在医疗纠纷隐患的应及时通报纠纷管理部门早期干预。同时，在医疗纠纷处理完毕后，应及时纳入不良事件管理进行持续改善与闭环管理。 图2 负向事件模块化管理的衔接与整合
美国白宫全国消费者调查统计表明，每100名客户中，4%的不满意客户会向你投诉，96%的不满意客户不会向你投诉，但是会将他的不满意告诉16-20人。也就是说，每接到1名客户投诉，就意味着已经造成了大概25名客户的不满，而该不满则可能已经传播至400-500人。但是，在不满意的客户中，不投诉的客户只有9%会再次光临，投诉但没有得到解决的客户有19%会再次光临，投诉但得到解决的客户有54%会再次光临，而投诉被迅速得到解决的客户有82%会再次光临。这就说明，只要及时有效地处理客户的投诉，便能有效地赢得客户的高度忠诚。
医疗服务中同样如此。医疗机构及其医务人员应以正确的态度看待患者及相关人员的意见反映。投诉不是负担，不是累赘，而是财富，是通过体验者的实践帮助我们查找漏洞的重要信息来源，是以问题为导向、进一步持续改善医疗服务的闭环管理基础。应认识到投诉的严重性，同时也应认识到投诉的价值性。正如危机一方面代表了危险、危难，另一方面也代表了机遇、机会。及时有效的解决投诉，不仅可以把不良影响降到最低，而且会赢得牢固的信赖与良好的形象。
因此，衔接不是目的，目的是整合。负向事件的模块化管理，虽然会使管理更加专业化、精细化，部门与职责更加明确，但对于事件的及时有效处理而言并无益处，且会导致多方投诉与多方反馈，增加了投诉与处理成本，较易出现信息偏差与信息矛盾，反而会进一步增加矛盾的严重程度。故从长远来看，正如本文开篇所言，合久必分，分久必合，医疗机构的负向事件管理终究会再次走向相互整合。实现负向事件一站式统一接待、统一调查、统一处理、统一反馈，定期分析汇总，甚至增加统一整改与闭环管理。这是“整合型医疗卫生服务体系”在现代医院管理中的借鉴体现，是“以问题为导向”管理持续改善的必然要求，是“以患者为中心”文化在医院管理贯彻的有力措施。
而负向事件整合化管理的具体范围，以目前的医院管理实践而言，兼顾纪检监察与行风管理的独立性，图2中虚线所示的两种方案，即图1中的第二或第三种管理模式最具可行性。医疗机构应将投诉纠纷、接诉即办、信访与患者满意度统一为“医患关系协调管理”，以及可以将不良事件一并纳入，共同构成“医患安全改善管理”。只有保障患者安全，医疗机构及其医务人员的安全才能得到进一步的提升。
其中的工作人员应具备良好的职业道德和工作责任心，具备一定的医学、管理学、法学、心理学、伦理学、社会工作等学科知识，熟悉医疗和投诉管理相关法律法规，以及医疗机构规章制度，社会适应能力较强，具有良好的社会人际交往能力，具备良好的沟通能力和应变能力。以投诉管理作为初阶管理，以矛盾冲突较强、处理难度较大、专业程度较高的纠纷管理作为进阶管理，来做好人才培养与干部委任。
负向事件，亦即正向资源，须由专业化管理团队整合管理、深入闭环、持续改善，才能实现医患互信与共赢的最终目标。
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