各类诊疗记录质量标准及考核标准

各类诊疗记录质量标准及考核标准

一、处方质量标准及缺陷标准表


二、门诊逐日登记质量评分表

注：
1、所有检查扣分纳入当月质控考核中。
2、所有医生看门诊病人时均应书写门诊逐日登记，门诊逐日登记视为门诊病历管理，写完后交信息科保管，保存期限同传染病报告卡一样3年，随时备查。

三、各类辅助检查申请单和报告单填写质量和考核标准
（一）申请单的质量评价标准


（二）报告单的质量评价标准



（三）质量考核办法
1、医技科室接收申请单时首先审核申请单填写质量，有重要信息遗漏的及时联系申请医生补充完善。
2、每天进行申请单点评，凡有缺陷的示为不合格，当天和次日（24小时内）返科室整改并签名。不整改的交质控办处罚。
3、每月医务科、质控办不定期抽查各科室各种检查单、报告单填写质量。各科申请单、报告单合格率达100%。
4、每周行政查房时进行抽查，一份不合格，当月累计计算。

四、住院病历质量标准及考核标准
（一）住院病历书写评估标准




（二）病历质量控制标准
病历环节（运行）质量评估时，按评分标准找出书写中存在的缺陷和问题进行质控处罚。

五、病案首页填写规范及质量考核
病案首页是统计医疗工作质量的重要资料。于患者出院、转院治疗、自动出院或死亡后，由住院医师认真填写，经主治医师、质控医师和科主任复阅署名，再由护士组将全部病案整理完善后，交病案室保存。

（一）凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“—”。如联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（二）医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险；2公费医疗；3大病统筹；4商业保险；5自费医疗；6其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（三）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

（四）身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院医师负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管医师负责填写。

（五）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“—”。

（六）户口地址：按户口所在地填写。

（七）转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。

（八）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在入院证上填写的门（急）诊诊断。

（十）入院时情况
1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
2、急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，要立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。
3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。

（十一）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

（十二）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

（十三）出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病，如冠心病有心肌梗塞急性发作，其主要诊断应为心肌梗塞，次要诊断为冠心病及其它系统疾病等内容。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

（十四）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。

（十五）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

（十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。

（十七）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。

（十八）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

（十九）未愈：指疾病经治疗后未见好转、（无变化）或恶化。

（二十）死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。

（二十一）其他：包括入院后未进行治疗的、待今后治疗、正常分娩、住院检查或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。

（二十二）疾病代码ICD－10：指国际疾病分类第十版：每一诊断包括主要、次要、并发症、院内感染均须按照国际诊断编码第10版的规定方式编码，由病室专职人员填写。

（二十三）药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。须用红笔注明。

（二十四）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。

（二十五）HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗体。

（二十六）HIV－Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

（二十七）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。

（二十八）诊断符合情况：
1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
4、临床与病理：
病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：
（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。
（4）指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关计为不肯定。

（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

（三十）医师签名
1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。病历首页中“科主任”栏签名必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：指负责病历编目的分类人员。

（三十一）手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。由病案室专职人员填写。

（三十二）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。

（三十三）麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

（三十四）切口愈合等级：

切口等级	愈合类别	解释
Ⅰ级切口	Ⅰ/甲	无菌切口   切口愈合良好
Ⅰ级切口	Ⅰ/乙	无菌切口   切口愈合欠佳
Ⅰ级切口	Ⅰ/丙	无菌切口   切口化脓
Ⅱ级切口	Ⅱ/甲	沾染切口   切口愈合良好
Ⅱ级切口	Ⅱ/乙	沾染切口   切口愈合欠佳
Ⅱ级切口	Ⅱ/丙	沾染切口   切口化脓
Ⅲ级切口	Ⅲ/甲	感染切口   切口愈合良好
Ⅲ级切口	Ⅲ/乙	感染切口   切口愈合欠佳
Ⅲ级切口	Ⅲ/丙	感染切口   切口化脓

（三十五）随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。

（三十六）示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。

（三十七）病历质量：由科室质控员负责审定，按医院评审标准填写。

（三十八）首页上的签名制度：各级医师应由各人分别亲自用正楷签署全名。病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师和科主任要完成检查全病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名的工作，标示病历已完成并归档，质控医师和科主任签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。

（三十九）首页填写质量考核
1、入院处办理入院登记和电脑录入后，转抄住院号时一定确保准确、字迹清晰易辨认。
2、医生护士在病历中填写住院号和姓名时一定要确保准确。
3、护士站初次录入费用时，先复核患者病历及处方上的姓名及住院号与电脑中的是否相符，不相符的要确认后及时告知医生修改。
4、病人出院后24h，医护人员必须将病案内应有的资料搜集齐全，由主管医师将首页填写完整，由各科室主任对每天出院的病案进行审查。科室质控员要做好二级质控。   
5、病案室工作人员对每周回收的病案，在整理过程中发现首页填写不完整、重要信息不准确、有重要遗漏的，应立即通知主管医师，马上到病案室补填，确保每份病案首页的完整性。同时病案室负责终末质控，将各科存在的缺陷每月统计上报医务科和质控办，由医务科下发整改意见。
6、质控办、医务科要重视病案首页的质控工作，把病案首页质量纳入每月归档病历质量检查内容中，每份病案首页有一处缺陷（包括科主任审核签名）视为不合格。