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每月的不良事件分析讨论会，是针对本科室发生的不良事件，让每位护士站在自己的角度，从不同的视角出发，分析出事件发生的原因，然后根据原因制定出切实可行的措施，以避免及减少此类不良事件的发生。 众所周知，一起不良事件的发生，肯定是多方因素造成的结果，其中护士自身原因起着重要且关键的作用。由于护理工作琐碎且繁忙，不良事件在临床不可能完全杜绝，但一个护士如果能够从他人或者自己经历的不良事件中总结经验，汲取教训，懂得反思，那么，不良事件发生在自己身上的概率就会大大降低。 本月护理不良事件分析讨论会上，护士长对一起不良事件发生的当事人丽丽提出了表扬，原因就是源于丽丽在不良事件发生后的表现。 发生在丽丽身上的不良事件是一起＂非计划拔管＂，而且拔除的是一根非常重要的头部引流管。 在晨起交班会上，夜班护士对事件发生的经过进行了详细的描述。原来，该患者是＂微创钻孔血肿引流＂术后第二天，意识模糊，偶有情绪波动。但在当晚事件发生前的一段时间内，患者情绪一直处于平稳状态，就在事件发生那一刻，患者情绪突然异常激动起来，在护士及家属都未做任何防备的情况下，一把抓掉了头部的引流管，并坚决要求下床回家。 听到患者吵闹的声音，正在忙于其他工作的护士赶忙前往患者床旁，劝说及制止患者的行为，同时让另一位护士喊来了值班医生，查看了脱出的引流管是否完整，遵医嘱应用了镇静药物，并对钻孔部位进行了包扎。 之后，护士对患者及家属进行了安慰，在药物作用的帮助下，患者也渐渐进入了睡眠状态。 由于患者血肿腔的血液已基本引流干净，所以拔除的引流管对患者造成的影响并不大，经观察，患者生命体征平稳，意识也未见进一步加深，一切都处于稳定状态。 晨起交班会后，丽丽主动找护士长承认了自己的错误，并且在当晚患者稳定后就已经上报了不良事件，并对事件发生的原因从自身角度出发，进行了分析，她认为: 1.患者虽然情绪稳定，但意识却不完全清醒，明知患者偶有情绪波动的情况下，事先却没有对其采取保护性约束的措施，存在着评估不足。 2.当巡视病房发现患者长时间未自行小便的情况下，曾说过如果诱导排尿失败就要留置导尿之类的话。丽丽认为，患者情绪的爆发可能和自己说话太直接，没有进行任何铺垫，以及自己语气方面对其造成了一定的心理压力有关。虽做法没错，但沟通的方式方法存在着一定的不足。 3.在观察到患者引流量已基本达到拔管指征后，未及时与医生沟通，存在着医护沟通不到位及对拔管指征评估不足的缺陷。 3.在接班时曾发现患者头部引流管没有进行二次固定，但碍于情面没好意思向交班者说明，事后也没有采取补救措施，存在着交接班制度落实不到位，对意外拔管重视度不够的缺陷。 护士长认为，在不良事件发生后，丽丽能够主动承认错误，积极进行不良事件的上报，还能从自身查找原因，懂得反思自己工作中的不足，也从中总结了经验，汲取了教训，所以，在事件分析的同时，对她的做法给予了肯定。 那么，在不良事件发生后，护士应该怎么做呢？ 一、在不良事件发生后，护士要积极采取补救措施，把事件带来的危害降到最低。 二、安慰患者及家属，尽量消除或减少其不良情绪。 三、对有医疗争议的事件，保存其相关证据，以备事后查对。 四、主动上报，认真填写不良事件报告单，内容包括不良事件发生的时间、当事人姓名、层级、工作年限以及不良事件发生的经过、结果。 五、护士长要组织科室人员对事件发生的原因进行分析讨论，制定出切实可行的整改措施。 六、总结经验，汲取教训，懂得反思，避免类似事件再次发生。 生命之所以宝贵，是因为一生只有一次。面对无法重来的生命，护士在工作时段唯有集中精力，打起十二分的精神，才能保证自己思维不偏离，才能避免及减少不良事件的发生。 吃一堑，长一智。愿我们都能对生命存有敬畏之心，在平时工作中，时刻紧绷护理安全之弦，切实把护理核心制度落实到实处，凡事不抱有侥幸心理，从他人或自己的过错中，不断思索，总结经验，汲取教训，把不良事件扼杀在萌芽状态，减少因事件带来的精神内耗。 学无止境，在确保护理安全的路上，我们都尚需努力！ 来源： 濮阳市人民医院户瑞玲
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