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01 基本要求 - 真实、客观、准确、及时、规范、完整
- 大病历要求（ 24h ）内完成
- 首次病程要求入院（ 8h）内完成
- 第一次主治医生查房记录要求在（ 48h）内完成
- 重症病人第一次主治医生查房要求在（24 h）内完成
- 抢救记录要求在（ 6h ）内补记完成
- 出院记录、手术记录及死亡记录在（24h ）内完成
- 死亡讨论记录要求在（ 7d）内完成
- 一周内要求至少一个主治查房，一个教授查房记录
- 特级护理和一并称级护理每天至少记录一次病程记录
- 二级护理,至少3天记录一个病程记录
- 三级护理，每周至少记录一个病程记录
住院病历结构：- 主诉——现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查
- 初步及修正诊断
- 首次病程记录、病史小结、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
- 上级医师查房、病情辅检记录、手术记录、会诊记录、出院、死亡记录、病程记录
- 知情谈话、有创操作、特殊检查、输血同意书
02 病案首页首页常见错误：- 职业填写与入院病例填写不一致，如患者农民，首页填写退休。
- 婚姻填写与入院病例填写不一致，如患者丧偶，首页填写已婚。
- 入院途径与入院病例填写不一致，如患者急诊入院，首页填写门诊。
- 不同疾病的入院病情错误：如患者既往否认高血压，此次出院诊断高血压，故首页填写入院病情时应填写：无
- 诊断不规范、诊断顺序有误
- 血型、尸检、及过敏史漏填
- 腰穿等穿刺、中心静脉穿刺、胃肠镜、气管插管、气管切开、呼吸机辅助时间、全脑血管造影术（三类）、取栓或支架置入手术（四类）、血栓溶解剂的灌注等有创检查没有填写
- 离院方式：自动离院填4（非医嘱离院）
- 病例讨论有或无容易被忽略
首页诊断常见错误：① 心房纤维性颤动改为：心律失常-心房纤颤（或心律失常-阵发性心房颤动）② 高血压3级，很高危改为：高血压病3级（极高危）或（很高危），依据不同医院病案室要求即可③ 糖尿病改为：2型或1型糖尿病④ 经常漏写：双侧胸腔积液（肺CT已经提示过了有积液）⑤ 下肢深静脉血栓，没写哪一侧⑥ 最低级的错误：左侧椎基底动脉系统等等
诊断顺序：第一是本科室疾病，如神经内科，如急性脑梗死，脑出血等第二是最危害病人生命的疾病诊断，由重到轻的顺序排序 例如： 急性脑梗死（椎基底动脉系统） II型呼吸衰竭 肺部感染 低钾血症 高血压病3级，很高危 2型糖尿病 子宫切除术后
疾病诊断三个优先原则：病重优先治疗优先病因优先
出血性脑血管病定部位- 脑出血（大脑，血管畸形，量约18毫升）×
- 脑出血（右侧基底节区）√
缺血性脑血管病定血管- 急性脑梗死（右侧小脑、左侧脑桥、右侧丘脑、右侧枕叶）×
- 急性脑梗死（右侧颈内动脉系统，大动脉粥样硬化型）√
03 病历书写1. 主诉：患者就诊时的主要症状+时间；要求文字简练，准确表达；一般不超过20个字；一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断。常见错误：字数过多；描述笼统等等。 2. 现病史：是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况，包括七个内容一个自然段，现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常出现的部分。书写要点：1.起病情况与患病时间；2.主要症状特点；3.病因与诱因；4.病情的发展与演变；5.伴随症状；6.诊治经过；7.病程中的一般情况常见错误：主诉内容与现病史不一致；字数病情发展诊治经过过于简单；入院前重要检查和治疗记录不详；有鉴别意义的阴性体征遗漏等等。 3. 既往史患者包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录；高血压需写：年数、血压最高多少、用药情况及控制情况；糖尿病需写: 年数、用药、控制情况；既往有脑血管病需记录：遗留何等后遗症。常见错误：4. 体格检查和专科查体是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征也应记录。常见错误：- 皮肤问题应参考护士记录；
- 昏迷患者，临床检查无法配合，部分体征记录错误，比如深昏迷记录失语、听力正常等；
- 体征与症状矛盾；
- 昏迷需补充：余查体不配合等；
- 体格检查和专科检查矛盾，前面肌力正常，专科肌力2级等。忘记删减；
- 房颤患者，心率和脉率数值相等，错误等等。
5. 首次病程记录是临床由接诊医生在患者入院后8小时内完成；对现病史、既往史、体格检查辅助检查等综合分析后，做出初步分析，初步诊断，鉴别诊断和依据。常见错误：鉴别诊断流于模板，不结合病人实际情况。入院当日无首次病程，比如：病人入院23：55分，应在23:55-59分之间写首次。诊疗计划过于简单，流于形式多种疾病，只写一种疾病的诊断措施应写有“下病危通知单”字样。诊断依据：不应写“既往病史，诊断明确”字样。具体写多少年，用药情况检查情况等 6. 第一次主治查房病历特点目前诊断诊疗计划常见错误：初步诊断应改为“目前诊断”不要过分的拷贝首次病程，应要对首次病程进行提炼、高度概况等缺少生命体征记录 7. 第一次主任查房一、目前诊断： 1….二、目前病情：包括目前症状、体征、检查等三、病情分析：四、下一步治疗计划：1….常见错误：最重要的是：病情分析中，过于描述而不是分析
8. 病程记录一、目前诊断：是住院病志中最重要的一部分，由经治医生书写，由上级医师修改，签名。主要内容：- 症状体征的消长，病情变化的记录
- 对病情的分析，诊断和治疗意见
- 各种检查结果的分析判断
- 重要医嘱的更改及理由
- 各种诊疗操作记录，各种讨论及会诊的记录
- 各种知情谈话的记录内容，结果，签名
- 新诊断的确定，原诊断的修改并说明诊断依据及鉴别诊断等
- 各种抢救记录，阶段记录，和转科记录等。
常见错误：病情变化记录不及时更改医嘱的理由没书写治疗意见和诊断脱节过于拷贝前一天的记录，没有分析没有更改病程记录中，最忌讳就是“雷同”，每次病志检查中都会对此进行扣分项。 要点>>
常见错误： - 时间错误（住院和出院算一天，经常多算一天）
- 入院情况过于简单：漏掉既往史、现病史和辅助检查等
- 出院诊断中遗漏次要诊断
- 诊疗经过过于简单（过于复杂，病多，时间长的可以按时间顺序书写，也可以按疾病顺序书写）
- 出院记录：漏写鼻饲及导尿情况（卫材型号，安置时间，安置地点，更换时间等）
- 出院记录中，一定要有“神经内科随诊”字样。
- 入院情况及出院情况中，神内重症病例均要有生命体征四项内容。
- 出院情况：建议写“病情平稳，生命体征平稳”字样。四肢有无浮肿，四肢皮温皮色正常。
- 要有“请示上级医师，临床好转或临床治愈，准予出院”字样。如自动离院，则写“家属因自身原因要求自动离院，反复交代……，家属已知情并签字离院，后果自负”等字样。
最后，写完病历，一定要自己通读一遍，看看是否有字体错误，是否存在前后矛盾的，昏迷患者要修改体格检查，不能还有压痛等，房颤病人心率和脉率一样等等。
文章来源：DOCTOR X
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