案例分享系列：【疑难病例讨论制度】未组织“疑难病例讨论”延误病情 患者2米小肠被切除

患者急性起病且病情持续加重，经处理后未能达到预期疗效，医方没有组织“疑难病例讨论”以尽早明确诊断或完善诊疗方案，没有对患者病情的发展没有给予充分的评估和查找病因，导致了诊断的延误，加重了患者病情，致使患者出现损害后果，应当承担相应的责任。

01
住院32天花费17万  小肠被切除2米


患者倪某某，男，1952年5月11日出生。
2015年2月27日，患者因“间断恶心、呕吐2月余”到北京大学第一医院住院诊治。入院诊断：恶心、呕吐原因待查，酒精性肝病不除外，慢性浅表性胃炎，甲状腺功能亢进症，银屑病。
由于患者为中老年男性，以间断恶心、呕吐、呃逆为主要表现，外院检查肝酶升高不明显，且戒酒后患者肝酶较前未见改善，故主治医生考虑酒精性肝病难以完全解释患者症状，遂进一步完善相关检查。
入院后患者恶心呕吐症状无改善，管床医生给予能全力（肠内营养混悬液）营养泵持续鼻饲。
入院后第4天，即3月2号上午，患者仍有恶心呕吐症状，同时伴有明显口臭，腹胀便秘，继续予能全力营养泵持续鼻饲，口泰含漱液漱口用，口泰含漱液漱口后仍有明显难闻口臭，口服杜密克后有大便一次，量少。3月2日22时45分，患者开始持续发热，38℃至39℃，并间断伴有寒战。
入院后第5天，2015年3月3日17时30分，患者诉恶心，呕吐淡黄色胃内容物一次，伴中上腹痛，查心率l21次/分，血压120/72mmHg，管床医生予胃复安肌注、营养泵减速缓解症状，后患者恶心好转，但仍有持续性腹痛。考虑患者腹痛持续、强烈，给予强痛定肌注缓解疼痛，但患者仍有轻微持续腹痛，并诉排便困难，遂予开塞露对症处理，后排出少量水样便，无便血。
3月3日19时20分，值班医生给予阿托品0.5mg肌注，患者腹痛未减轻。20时19分，值班医生给予盐酸布桂嗪100mg肌注，患者疼痛缓解，1小时后患者有寒战、高热，主诉仍有腹痛。患方认为，医院在没有查明腹痛原因情况下给予盐酸布桂嗪，存在过错。
3月3日22时50分，护士抽血检查时发现患者双手沉陷青紫色等症状（患方认为此时患者已经开始出现休克），并出现畏寒、持续寒战，且仍有腹痛，但较前无明显加重。遂告知值班医生，值班医生通知二线。查血压105/60mmHg，心率150次/分，考虑患者近2日有发热，WBC（白细胞）呈上升趋势，目前寒战因感染引起的可能性大，存在菌血症可能。结合患者腹痛，二线医生考虑腹腔感染可能性大，予美平（注射用美罗培南）抗感染，地塞米松、盐酸异丙嗪、盐酸布桂嗪肌注，头部降温，同时观察腹部症状。床旁超声检查提示，患者腹腔高度胀气。经询问，患者称今日有排气，腹部查体腹软，肌紧张，无明显反跳痛，遂予胃肠减压处理。
3月3日24时00分，患者寒战停止，复测体温40.5℃，心率l52次/分，血压l34/72mmHg。查体：呼之有反应，不言语，四肢末梢皮肤紫绀较前好转，双侧上臂出现散在红色皮疹，腹软，中腹部压痛阳性，胃肠减压无明显引流物。患者诉仍有腹痛。
入院后第6天，2015年3月4日凌晨4时左右，患者仍有腹痛伴寒战，体温39.5℃，心电监护示心率143次/分，血压ll5/76mmHg。值班医生查体：神志清，对答切题，腹部压痛明显，可疑肌紧张，肠鸣音1～2次。考虑患者肠梗阻可能大，同时不能除外肠穿孔可能，联系外科急会诊，外科医生建议完善上腹部CT。
但此时，医院CT室已关机，等待CT室值班人员从别处赶往CT室开机后，经过2个小时漫长的等待，凌晨6点多患者才做完CT检查。
3月4号6时30分，腹部CT检查考虑坏死性小肠炎，伴肠系膜静脉、肝内门脉积气可能大，继发小肠梗阻。外科医生建议立即行急诊手术。
2015年3月4日7时30分，患者进入手术室时已经意识不清。术中探查见腹腔内大量脓性腹水，回肠末端肠管坏死，呈紫黑色，无穿孔、破裂，局部肠系膜水肿，并扭转约360度，考虑为小肠系膜扭转致肠缺血坏死，遂在距坏死肠管边缘远、近端约10cm切断小肠，远断端距回盲部约10cm，共切除肠管长度约为200cm。
术后患者一度昏迷，未能苏醒，后意识逐渐恢复，于2015年3月31日出院，期间共住院32天，为此患者支付医疗费17万余元。此后，又陆续进行治疗，花费几万元。

02
患者女儿为医院职员  复印全部病历后提出诸多质疑

患者女儿为北京另外一家大型医院的职员，患者出院后，其女儿按相关规定调取了全部病历，经过查阅病历，发现医院存在以下违反规章制度的问题：1、违反值班交接班制度；2、违反诊疗常规；3、违反严重病人抢救制度；4、违反三级医院影像科评审制度及危急值班报告制度；5、违反三级医师查房制度；6、违反疑难病例讨论制度；7、违反医患沟通制度。
患方认为，医院存在诊断失误，患者入院初步诊断为酒精性肝病，并按酒精性肝病治疗，出院时确诊为继发型肾上腺皮质功能减退，应认定医院误诊，具有过错。入院后第4天开始出现高热、寒战，且持续不缓解，入院后第5天出现腹痛、便秘，经治疗后腹痛未缓解，入院第5天晚上22时50分，患者出现双手沉陷青紫色等症状，此时患者已经开始出现休克表现，后患者又出现腹腔感染症状，入院第6天凌晨4时左右，患者病情已经十分危重，此时才请外科会诊并做CT检查，直到7时30分，患者才进入手术室，此时已经意识不清。整个病程中，患者早期就开始出现“肠扭转”的临床表现，但医院从一开始对患者的病情缺乏正确的认识，一再延误患者病情直至患者发生“肠坏死”，违反了诊疗规范。
患方认为，由于医院的上述医疗过错，造成患者小肠大面积切除，导致患者患上胆囊淤胆、急性胆囊炎、急性胰腺炎等多种疾病的严重后果，虽经多家医院治疗，但至今未能痊愈，也给日后的治疗造成障碍。

03
多次沟通协商未果  提起诉讼索赔78万

患者出院后，家属找医院沟通协商多次未果，遂于2018年1月31日向北京市西城区人民法院提起诉讼，患者女儿作为诉讼代理人全程参与了诉讼。
患方认为，医院在给患者诊疗期间存在严重的医疗过错，造成患者器官功能损害及患上多种疾病的严重后果，应承担赔偿责任，要求北京大学第一医院赔偿患者损失共计78万余元。
医院辩称，患者因恶心、呕吐在当地一直无法明确诊断来我院诊治，我院积极给予检查和治疗，当患者出现肠扭转致肠坏死时，我院也及时救治并挽救了患者的生命，同时我院进一步积极查找患者恶心、呕吐的原因，最后明确了病因并治愈，因此我院的诊疗行为符合医学诊疗常规和规范，积极正确无过错。本案患者高龄、肾上腺皮质功能低下，致使其肠扭转病情隐匿，急腹症临床表现不典型，我院对患者的各项检查及救治行为积极合理，故患者诉称的小肠切除完全是其自发性肠扭转的自然转归，与我院的诊疗行为没有因果关系。同时，患者诉称的胆囊疾病等损害结果完全是其自身其他原发疾病所致，与本案无关，更与我院的医疗行为无因果关系。

04
司法鉴定构成九级伤残  医院存在过错属轻微因素

法院在审理过程中，经患者申请，委托司法鉴定机构对医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者损害之间是否存在因果关系、过错程度以及患者的伤残等级、护理期进行鉴定。
2017年10月20日，某司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中：
△ 关于诊疗行为的评价
酒精性肝病的诊断：医方入院时考虑“恶心、呕吐原因待查，酒精性肝病不除外”，系入院之初医方根据患者主诉、病史等情况作出的初步诊断，非确诊为“酒精性肝病”。其次，入院后医方也认为酒精性肝病难以完全解释患者症状，应考虑其他原因。所以医方入院诊断“恶心、呕吐原因待查，酒精性肝病不除外”符合诊疗规范。
关于延误诊断：患者经手术探查发现“小肠系膜扭转致肠缺血坏死”。肠梗阻的典型症状为腹痛、腹胀、呕吐和停止排便排气。根据送检病历记载，患者起始症状和体征不典型，部分体征出现较晚，且后续没有呕吐和排便排气的追踪记录，给诊断和鉴定带来一定的困难。但患者急性起病并病情持续加重，虽然医方（消化内科）非专业科室，但对于病情的发展没有给予充分的评估和查找病因，同时会诊不及时，客观上导致了诊断的延误，存在过错。
盐酸布桂嗪的使用：盐酸布桂嗪为速效镇痛药，对于镇痛药的使用应慎重，因为疼痛的缓解可能会掩盖病情，不利于正确诊断。但是镇痛药虽然可以缓解疼痛的症状，却不会掩盖相应的体征，所以在临床实践中，存在有经验的临床医师对于疼痛强烈的患者在密切观察病情下给予镇痛药的做法。
CT检查不及时：事发当晚医方CT室是否存在如患方所述的关机、无人值班的情形不属于本鉴定范围。但如前所述，医方确系存在延误诊断的情形；如CT因故不能使用，急诊行X光检查对于肠梗阻同样具有诊断意义。
肠内营养与肠扭转：目前医学界对于肠扭转的病因阐述基本为三种，即解剖因素、物理因素和动力因素，肠内营养不属于肠扭转病因。而肠内营养的并发症主要为误吸、腹泻等，肠扭转也不属于肠内营养的常见并发症。
△ 关于因果关系的分析
肠扭转是闭襻性肠梗阻加绞窄性肠梗阻，是肠梗阻中病情凶险的一类，发病急促，发展迅速，起病时腹痛剧烈且无间歇期，早期即可出现休克，短时间内可发生肠绞窄、坏死。因此，早期手术可能降低死亡率或减少肠坏死的范围，但并不意味着可以确保避免肠段的坏死。故综合分析，医方的医疗过错应属于轻微因素。
最终，司法鉴定结论为：1、医院对患者的诊疗行为存在过错，与损害后果之间存在一定程度的因果关系，属轻微因素；2、患者小肠切除属九级伤残；3、建议护理期为60日。

05
医院未组织“疑难病例讨论”  承担20%责任、赔偿7万余元

法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案中，根据鉴定意见书载明的鉴定意见，医院对患者病情的发展没有给予充分的评估和查找病因，该患者急性起病且病情持续加重，经处理后未能达到预期疗效，医方没有组织“疑难病例讨论”以尽早明确诊断或完善诊疗方案。
同时，会诊不及时，客观上导致了诊断的延误，并且CT检查不及时，诊疗行为存在过错，同时考虑疾病本身特点，与损害后果之间存在一定程度的因果关系，故医疗过错的参与度属轻微因素。
2018年10月31日，北京市西城区人民法院作出判决：北京大学第一医院对患者的损害后果按照20%比例承担侵权责任，赔偿患者医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计7万余元。