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围手术期管理制度 为围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复。为更好地落实术前准备内容、术中安全措施及术后康复措施，进一步加强我院围手术期患者安全管理，不断提高对手术患者的服务质量，保障医疗安全特制定本制度，适用于涉及手术治疗的全部科室。 围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。 一、手术前管理： 1、手术审批： 一般手术：由科主任负责审批，科主任不在时由科主任指定的高级职称医师负责审批，不得超越权限审批，严格按《手术医师分级授权管理制度》安排手术者及助手，严禁超越权限授权手术。 特殊手术： 为了规范医疗行为加强医疗质量管理，医院要求各科室对下列手术在术前进行报批：重大手术；疑难危重手术；毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等；新开展的手术。 择期特殊手术：科主任负责召集相关人员进行术前讨论。经治医生填写相应申请，科主任审批签字，交医务处审批。医务科收到申请后必须进行仔细审查(包括审核手术医生资格、权限、术前准备情况等)、综合评估后作出同意或不同意的决定。新开展的手术须经医疗副院长审批。择期特殊手术应在手术前一天办理审批手续。 急诊特殊手术审批可电话汇报审批，术后24小时补办审批手续。 节假日期间的特殊手术可电话汇报审批，节假日结束后补办审批手续。 手术审批前应完成术前谈话，征得患者或其授权委托人同意并签字。 手术室护士负责对手术审批的监督，对未审批或超越权限审批的手术应予拒绝，并通知手术室护士长及手术科室主任。 2、手术通知： 手术通知单：是科室安排手术的凭证，其内容包括手术时间、科室、患者姓名、ID号、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术医生、麻醉方式、申请日期、医师签名等内容，手术中有特殊要求者应在手术通知单上注明。 手术通知单一般由经治医师填写、打印，上级医生审阅。择期手术通知单一般在手术前一天10：30前送往手术室。急诊手术通知单一般需提前30分送往手术室，由手术室准备相关器械及药品。需要立即进行抢救手术的患者可电话通知后直接入手术室。 3、手术室准备：手术室接到手术通知单后，应按手术通知单上要求进行手术间、手术器械、物品及人员等的准备，并进行仪器、设备、物品等的测试，以确保手术顺利进行。 4、手术调整与取消： 当手术室需要调整手术时：手术室护士长应积极协调，并通知手术科室值班护士，由值班护士通知手术医生，由病区主任进行内部调整，主管医生负责向患者及家属做好解释说明工作。 如果手术科室临时取消手术或手术安排有较大变动时： 应重新填写手术通知单及重新进行电子病历手术预约，并电话通知手术室和麻醉科（如需麻醉则通知麻醉科）。 手术室及麻醉科接到电话通知及手术变更信息后，双方确认手术变更信息，确认变更手术通知单与手术电子预约信息一致，手术部门安排手术房间并登记变更信息。 手术室去病房接手术时严格核对手术患者信息，入手术室后核对患者信息无误后方可行手术治疗。 5、手术前准备： 术前检查：完成常规诊断性检查、检验项目，专科检查、检验项目根据各专科规定执行。住院患者住院时间超过2周者，术前应对患者进行复查。 术前评估：根据患者的病史、体检、诊断性检查、检验项目，及患者接受手术后可能带来的风险及益处来综合评估患者是否适宜手术及适合的手术方式。同时应根据评估信息规划每位患者的治疗计划。术前讨论按《术前讨论制度》执行。 术前准备：及时完成手术前的各项准备工作，包括术前饮食的调整、皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、生殖道准备等。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。 术前医疗文书：完成术前小结书写，主要包括简要病情、术前诊断、手术指征、手术方式、麻醉方式、注意事项，术前小结由手术者在患者入手术室前完成审核签名。住院患者急诊手术可不书写术前小结，但相关内容需要在首次病程记录及术前沟通中体现。 知情同意：手术医生术前向患者及其家属做好解释和教育工作，解释和教育内容包括：拟行手术方式及麻醉方式；拟进行手术的风险和预期的治疗效果；可能发生的并发症；其它可供患者选择的手术和非手术疗法；术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品。原则上应由患者本人在知情同意书上签名。患者无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的（如患者家属有特别保密需求的恶性肿瘤等患者），应当将有关情况告知患者的法定代理人或被授权人，由患者法定代理人或被授权人签署知情同意书，并及时记录。 6、手术前麻醉评估： 手术前，麻醉医生必须对手术患者进行麻醉前评估并做好麻醉计划，填写《术前麻醉访视及评估记录单》，将与麻醉及手术有关的事宜向患者或其授权委托人交代清楚，并让患者或授权委托人在《麻醉知情同意书》上签名。 麻醉评估过程中如果有重要发现，或者存在不宜手术或麻醉等情况时，麻醉医师应及时与患者的主管医生进行沟通。 麻醉医师须按要求对麻醉禁忌证、术前准备、手术医生的授权范围进行监督，发现有禁忌证、术前准备不足或超授权行为时，须督促更正，做好术前各项准备后方可安排手术，必要时报告医务处或总值班。 7、手术部位标识，具体要求详见《手术、介入及有创操作部位标识制度》。 8、术前交接： 病房护士遵医嘱做好术前准备，并填写《手术患者转运交接记录单》。 手术室巡回护士根据手术通知单内容，检查平车在安全状态下按时到达病区，与病区护士共同识别患者身份，根据手术通知单和病历信息核对患者手术名称、手术部位标识、禁饮食情况及术中特殊用药等，按《手术患者转运交接记录单》逐项进行手术患者的交接。 交接无误后将患者置于平车上，拉起两侧护栏，注意保暖并观察患者情况，将患者安全推至手术室，必要时麻醉医生一起陪同。 二、手术中管理： 1、患者入室后准备： 患者到达手术室后，医务人员将患者置于手术床上，注意保护患者隐私，并给予语言鼓励和安慰。 医务人员再次核查各项仪器、设备工作正常，耗材、药品等准备齐全，悬挂影像学资料。 给予静脉注射，建立足够的静脉通道，连接心电监测。 2、手术患者预防性抗菌药物的使用，遵循《抗菌药物管理制度》。 3、手术安全核查具体要求详见《手术、介入及有创操作安全核查制度》。 4、手术操作： 各级手术医生严格按照医生的授权范围和级别进行，不得超越授权进行手术，手术室护士长及其他人员有责任对此进行监督。 手术人员要保持手术过程中的严肃、认真，不准在手术间内嬉笑闲谈，尽量不要谈论与手术、麻醉无关的问题。术中手术医生、麻醉医师、护士要密切配合，共同保证医疗安全和医疗质量。 术中如遇到疑难情况、手术探查与术前诊断不符合需改变手术方案或涉及其他专科的疾病：需立即向本科上级医生汇报，及时请相关专业术中会诊，并向患者家属说明情况征得其同意，重新签署知情同意书后方可继续手术。 术中如发生严重意外事故时，如术中患者死亡、术中大出血、严重的副损伤等，手术者在积极处理的同时，应立即向科主任和医务处汇报。 麻醉或镇静状态下进行的手术或操作，由麻醉医师负责在手术或操作床旁认真观察病情变化，及时发现并处理存在的安全隐患，严格按流程进行操作，并将病情及处理情况记录在《麻醉记录单》或《操作时镇静记录单》中。 局麻手术或操作，实施以血压、心率、呼吸和SpO2为主的基本监测，在手术开始前、手术结束后、期间每15分钟记录一次参数，由护士监测并记录在《局麻手术监护记录单》上，术中发生特殊情况，可请麻醉医生会诊或更改麻醉方式。。 手术中的病理标本：病理学检查申请由手术医生在离开手术室前填写好。病理标本由手术室负责送到检查科室。标本交接应遵循登记制度，不得丢失，并及时送到检查科室。手术医生必须及时追踪病理检查结果。如患者在出病理结果前已出院，必须告诉患者复诊时间。对医生未估计到的异常结果，主管或值班医生及时联系患者，使之得到及时处理。 术中如有植入物，均应核查标示上的信息及有效期，预制标示贴应粘贴在《植入性医疗器械追踪单》上，严格执行《植入物管理制度》。 5、术中若需输血，应严格按《临床用血管理制度》执行。 三、手术后管理： 1、术后交接： 直接转ICU患者交接： 患者离开手术室前：手术结束后，巡回护士检查手术护理记录单及各项记录是否完整，并填写《手术患者护理交接记录单》。麻醉医生检查麻醉记录单及各项记录单是否完整，并放入病历中规定的位置。麻醉医生对患者进行评估，决定是否可以转运。提前通知ICU，以便做好患者交接准备。 患者转运：由手术医生、麻醉医生和/或手术室护士一起护送患者至ICU。护送途中注意观察患者病情变化，注意为患者保暖，保护患者隐私，保持各管道固定通畅等。 将患者护送至ICU后：ICU医生、护士分别与手术医生、麻醉医生、手术室护士进行交班，交接内容包括：病史、诊断、手术名称、麻醉方式、术中情况、出血量、尿量、补液量、输血量、末次化验报告、术中特殊用药、静脉通路及现用药、特殊管道名称及部位、皮肤完整情况、患者随身物品、患者所属科室及主管医生、患者一般情况、术后注意事项等。 需经PACU观察的患者交接： 手术结束后，手术室护士与麻醉医生共同护送患者至PACU后与PACU护士及医生进行交接。交接内容如下：患者一般情况、术前合并严重疾病、麻醉方式和用药、手术方式、术中意外情况；术中失血、输血输液情况，经过何种药物处理及疗效等情况；各种导管；估计术后可能发生的并发症。 患者符合麻醉恢复室转出标准时，由麻醉医生确认并签字后方可离室。 PACU护士通知患者所在病房，告知患者回病房时间及需准备的物品。PACU护士护送患者至病房后，填写《麻醉恢复患者转运交接记录单》与病房护士进行交接。 2、术后麻醉恢复：参照《麻醉恢复管理制度》执行。 3、术后记录： 术后首次病程记录是指术后患者转移出手术室前即时完成的病程记录。如果外科医师陪同患者从手术室转移至下一个部门或治疗区，则术后首次病程记录可于该部门或治疗区内完成书写。术后首次病程记录术者书写，特殊情况下主诊医师书写术者审核签名。内容包括手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术者及助手姓名、手术简要经过，手术有无并发症、术中失血量和输血量、植入物、术中冰冻、病理标本送检情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、术后诊疗计划等。 手术记录在术后24小时内完成。手术记录由术者本人书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者审阅并签名。手术记录单独书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院号）、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、麻醉医师、器械护士、手术经过、术中出现的情况及处理（包括病理标本送检情况，使用植入物名称、型号、数量和厂家，失血量和输血量，有无围手术期并发症等）。 术后恢复计划：为确保术后医疗护理的连续性，要制订患者术后医疗护理服务计划，包括护理级别，术后监测及治疗，术后用药等。一般情况下，术后的医疗护理计划可在手术前根据患者的评估需求和评估情况的结果安排。如果术中有特殊病情变化，需修订术前制定的术后医疗护理计划。 术后随访：麻醉医生按照术后随访制度要求对患者进行随访，发现异常情况及时与手术医生沟通并迅速处理，保障患者平稳恢复。
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