麻醉管理制度

麻醉管理制度

为规范及监控麻醉工作，保障安全、高效、优质的麻醉服务，制定此制度，适用于提供麻醉、操作时镇静服务的科室。

麻醉管理制度是指从事麻醉或镇静工作的相关人员所共同遵守的规范。麻醉与镇静各项专业技术的实施及组织管理等工作均应符合本规范。

一、组织管理

1、麻醉科根据医院的服务计划、患者及医疗服务人员的需求，在符合国家法律、法规和行业标准的前提下做好我院的麻醉和镇静服务。

2、麻醉科主任在主管院长的直接领导下全面负责医院的麻醉和镇静管理工作，制定临床麻醉、术后恢复、疼痛治疗、操作时镇静等工作规范，并监督及审查全院麻醉和镇静相关工作实施情况。麻醉科实行全年每天24小时工作制，保证日常及紧急情况下的麻醉与镇静服务需求。遇突发事件，全科人员服从安排，迅速进入工作岗位。

3、从事麻醉工作的人员必须获得执业医师资格，并在医院分级授权的职责内从事麻醉工作。规培、进修及实习人员应在本院具有资质的麻醉医师指导下进行工作。

4、值班人员应坚守岗位，负责值班期间的急诊、急救、会诊及电话信息的接收工作，必要时请示上级医师或科主任。

二、服务范围

1、椎管内麻醉，包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、腰硬联合阻滞、骶麻、鞍麻；全身麻醉，包括气管插管全麻、支气管插管全麻、喉罩全麻、全凭静脉麻醉、吸入全麻；神经阻滞麻醉，包括颈丛、臂丛、股神经、坐骨神经、腰丛、椎旁神经等神经阻滞麻醉；监测下的麻醉管理、各种复合麻醉及局麻等。

2、围麻醉期监测，包括体温、呼吸、血压、脉搏、尿量、血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳分压、麻醉气体浓度、血气分析、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量、脑电双频指数等。

3、术后镇痛，包括患者自我控制静脉镇痛、自我控制硬膜外镇痛或神经阻滞镇痛等。

4、根据需要完成门急诊、特殊检查科室和病房的麻醉及操作时镇静服务和监管工作。

5、协助全院有需要的科室完成危重症抢救、深静脉置管等工作。

三、质量控制

麻醉科主任负责本科室各项工作质量控制。对所开展的麻醉服务进行监管，并组织本科室术前讨论，制定麻醉预案，主持麻醉相关疑难、重症病例及死亡病例讨论等。

有计划的组织相关技术人员的业务培训和技术考核。

四、麻醉工作流程

1、由麻醉科总住院医师每日11:00前汇总次日麻醉通知单，安排全科临床麻醉等工作，原则上每位患者至少安排一名符合资质的医师麻醉。危重症或重大手术的麻醉，根据情况可由两名麻醉医师协同管理。

2、择期手术患者应由具有主治医师及以上资格的麻醉医生进行麻醉前访视，应在术前一天下午进行（急诊手术可于麻醉前），周一手术可在前一周周五下午完成。如患者病情变化，病房医师应及时通知麻醉医师再次访视、评估。访视应熟悉患者的病情、检查结果及手术方式等，并填写《术前麻醉访视及评估记录单》（附件1），制定麻醉计划。发现问题，及时与病房医师沟通，做进一步检查或提请会诊甚至推迟手术。如遇疑难病例，应向上级医师或科主任汇报，必要时报告医务处或总值班，同时做好麻醉准备工作。

3、访视时同术者沟通后向患者和（或）家属告知相关麻醉方法的益处、风险，提出首选方案及可能 的替代方案，并做术后镇痛的宣教，经充分考虑后确定麻醉方法及可替代麻醉方法，并签署《麻醉知情同意书》（附件2）。

4、麻醉实施前应由实施麻醉的医师进行诱导前评估，并记录在《麻醉记录单》（附件3）中诱导前评估上。

5、患者接入手术间后，实施麻醉前严格按照《手术安全核查表》（附件4）的要求逐项核查；手术开始前执行“time out”，确定患者身份、手术方式、手术部位；手术结束第三次核查，并签字。

6、对于进行侵入性操作或检查的镇静患者，应于镇静前进行评估并签署《操作时镇静知情同意书》（附件5），镇静前再评估，确认患者能够实施镇静。手术或操作期间镇静医师要坚守岗位，严密监测患者病情及各项生理指标，发现问题，及时处理，及时与操作者沟通，必要时请示上级医师或科主任。

7、麻醉和镇静过程中，麻醉医师在《麻醉记录单》或《操作时镇静记录单》（附件6）上按规定做好记录。

8、麻醉医师负责监护生命体征，维持患者术中生理机能的稳定，随时与手术医师沟通，协调处理患者在手术中出现的异常情况，特别是发生麻醉和手术意外时及时抢救。

9、手术、麻醉结束后，麻醉医师应将《麻醉记录单》的各项内容填写清楚，护送患者到下一治疗单位（PACU、病房、综合或专科ICU），并与接管人员完成交接并签字。

10、整理麻醉用品器械，完成《麻醉记录单》，登记麻醉机、监护仪等的运行情况。

11、根据麻醉恢复管理制度入出PACU等恢复场所。

12、术后随访及自控镇痛随访由有资质麻醉医生专人负责，术后随访应检查有无术后并发症或后遗症，并做相应处理，随访情况记录在《术后麻醉访视记录单》（附件7）上；自控镇痛随访应观察有无并发症，做疼痛评分并做相应处理，随访情况记录在《自控镇痛访视记录单》（附件8）上。

五、操作时镇静流程，参见《操作时镇静管理制度》。

                                       

XX医院

麻醉知情同意书

姓名：          性别：     年龄：     科室：              ID号：               

目前诊断：               

拟行手术名称：                                            拟行手术日期：     年    月    日

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尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！

根据您上述的诊断和手术方式，需要接受麻醉，现在向您告知有关麻醉的相关事项，同时对您的疑问和要求进行答复，在经过充分理解和考虑后确定是否接受麻醉并签字。

1.麻醉的作用及益处：

手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理和心理功能处于应激状态，麻醉的作用是：利用麻醉药物使神经系统中某些部位受到抑制，尽可能消除手术的伤害性刺激和由此引起的应激状态，监测和调控生理功能，保障患者安全，为手术创造良好的条件，减少并发症的发生，并加快患者的康复。

2.麻醉的选择

麻醉方法的选择受多种因素的影响，包括患者的身体状况、诊疗过程的需要、手术医生的倾向以及患者的愿望，单纯局部麻醉由手术医生完成。根据临床需要麻醉医生建议患者选择以下麻醉方法之一和替代方法，并预先告知所选麻醉方法的效果和风险以及可替代麻醉方法的效果和风险，在麻醉失败、病情变化或术式改变时不需要与家属再次沟通而改用可替代麻醉方法。谈话麻醉医生在所选麻醉方法前的 “□”中打“√”，各种麻醉方法效果和风险点见下表。

□全身麻醉

效果

完全无意识状态，可能行气管插管或喉罩，无痛，费用高等

风险

咽喉痛、呕吐、误吸、牙齿和口腔损伤、声带损伤、环杓关节脱位、喉痉挛、上呼吸道梗阻、气管插管失败、术中知晓、苏醒延迟、术后转入PACU或ICU等

□椎管内麻醉

效果

暂时性的阻滞麻醉平面以下感觉和运动功能，用药相对简单，术中可能清醒状态

风险

腰背痛、头痛、尿失禁或尿潴留、神经麻痹、脊髓损伤、呼吸和循环抑制、全脊麻、循环骤停、椎管内血肿或脓肿、截瘫、感染、导管滞留或断裂、麻醉不完善或失败等，必要时加辅助药

□神经阻滞

麻醉

效果

暂时性的阻滞特定神经分布区的感觉和运动功能，有扩张血管作用，费用低

风险

血肿、气胸、神经功能损害、喉返神经麻痹、全脊麻和阻滞不完善等，必要时加辅助药

□局部静脉麻醉

效果

暂时的感觉和/或肢体运动丧失

风险

感染、抽搐、持续性麻木、残余疼痛和血管损伤等

□监测下的

麻醉管理

效果

部分缓解疼痛和焦虑，生命体征监测，为进一步麻醉做准备

风险

血管损伤、意识不清、呼吸困难、不适感和焦虑等

3.麻醉的风险：

麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，除可能发生上述各种方法所特有的风险或并发症以外，也可能在麻醉和恢复期发生包括但不限于以下麻醉意外和并发症，按其发生诱因叙述如下：

3.1原发病或并存疾病相关：诱发或加重已有症状，如脑出血、脑梗塞、脑水肿、心律失常、心肌缺血/梗死、心力衰竭、肺不张、肺水肿、肺栓塞、呼吸衰竭、肾功能障碍或衰竭等。

3.2与药物相关：过敏反应或过敏性休克、局麻药全身毒性反应和神经毒性、严重呼吸和循环抑制、循环骤停、器官功能损害或衰竭、精神异常、苏醒延迟、恶性高热等。

3.3危险性或有创伤性操作、监测相关：包括气管插管、喉罩插入、气管切开术、气管支气管检查术、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、有创血流动力学监测等，这些操作可能引起局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心律失常、血栓形成或肺栓塞、心包填塞、导管打结或断裂、胸导管损伤、肢端缺血坏死、神经损伤、咽喉部损伤、声音嘶哑等。

3.4与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、酸碱失衡、低体温、凝血病等。

3.5与外科手术相关：失血性休克、严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停、压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。

3.6与急诊手术及手术室外麻醉相关：以上风险均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。

3.7麻醉时，特别是急诊饱胃病人发生胃内容物返流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等导致重要器官功能损害，危及生命；气管插管困难，通气不能维持时，可能需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。

3.8患者本身合并其他疾病或有重要器官损害者，相关并发症的发生率和麻醉风险显著增加。

3.9麻醉苏醒期，患者可能会有躁动等不自主活动，为保证患者安全，可能对患者进行对症处理。

4.给患者麻醉的医护团队将尽全力按操作规范实施上述麻醉，并且一旦发生并发症和意外情、

况，将从维护患者利益的角度出发，积极采取应对措施，努力降低并发症或意外情况导致的

对患者的损害后果。

5.您有权选择同意或不同意接受上述麻醉，如果拒绝麻醉，您将面临以下风险：患者会承受

巨大风险可危及生命，或因巨大痛苦而不能进行手术治疗等。

6.可替代麻醉方法：如不实施该麻醉方法或麻醉不成功，您还可以采取的替代方法为：（下拉菜单可选），

该可替代麻醉方法的效果和风险（见上表）已向患者/患者家属/法定监护人/授权委托人说明。

7.术后镇痛：术后镇痛治疗可减轻术后疼痛、促进康复，但同时存在风险以及不良反应，如：呼吸循环抑制、恶心呕吐、镇痛不全、硬膜外导管脱出、感染等，其严重程度与不同的镇痛方法及药物有关。患者自主选择是否接受术后镇痛治疗。

术后镇痛方式：□患者控制静脉镇痛      □患者控制硬膜外镇痛        □外科医师处理

医生签字：______________                      签字时间 _ ______年_____月_____日_____时____分

8.患者知情选择：

医生已经向我解释了所选麻醉方法的风险，预期获益和可替代麻醉方法及其效果和风险，并告知我拒绝麻醉的后果。医生已经解答了我对麻醉的相关疑问。我已向医生明确告知了既往的疾病，没有隐瞒。我有充足的时间进行考虑并作出决定。基于上述陈述，本人授权麻醉医师：根据病情的需要决定术后将病人送回病房、麻醉恢复室或重症监护单元；在病情治疗必要时使用医疗保险以外的麻醉和抢救药品及物品；紧急情况下，麻醉医师有权按照医学常规予以紧急处置和全力抢救。

我________（同意/不同意）接受麻醉方案，并对产生的不良后果已做好充分思想准备。

我已明确知晓患者自控镇痛治疗的效果、风险，明确病人自控镇痛属于部分自费项目，经过充分考虑，

_______（同意/不同意）接受病人自控镇痛，并对可能发生的风险充分理解。选择以下镇痛方法之一，并在“□”中打 “√”。

□病人自控静脉镇痛                □病人自控硬膜外镇痛                  □外科医生处理

患者签名 __________                     签字时间 _ ______年_____月_____日_____时____分

如果患者无法签署知情同意书，请患者家属/法定监护人/授权委托人在此签名：

签名 ____ __  _ 与患者关系   _    _      签字时间 _ ______年_____月_____日_____时____分







XX医院

手术安全核查表

科室：               姓名：              性别：       年龄：        ID号：      

目前诊断：

术者：

手术日期：

麻醉方式：

手术方式：

麻醉实施前（Sign-in）

手术开始前(Time-out)

患者离开手术室前(Sign-out)

患者姓名、ID号、性别、年龄正确：            

□ 是 □ 否

手术方式确认：  □ 是 □ 否

手术部位与标识正确：

                □ 是 □ 否

手术知情同意：  □ 是 □ 否

麻醉知情同意：  □ 是 □ 否

麻醉方式确认：  □ 是 □ 否

麻醉设备安全检查完成：

                □ 是 □ 否

血氧监测建立：  □ 是 □ 否

气道障碍或呼吸功能障碍：

□ 有    设备/提供支持

□ 无            

皮肤是否完整：  □ 是 □ 否               

术野皮肤准备正确：

                □ 是 □ 否

静脉通道建立完成：

                □ 是 □ 否

患者是否有过敏史：

                □ 是 □ 否

抗菌药物皮试结果：

                □ 有 □ 无

术前备血：      □ 有 □ 无

假体：          □ 有 □ 无   

体内植入物：    □ 有 □ 无

影像学资料：    □ 有 □ 无



其它：

患者姓名、ID号、性别、年龄正确：

                □ 是 □ 否

手术方式确认：  □ 是 □ 否

手术部位与标识确认：

                □ 是 □ 否

手术、麻醉风险预警：

                □ 是 □ 否  

手术医师陈述：

            □ 预计手术时间  

            □ 预计失血量  

            □ 手术关注

□ 其它

麻醉医师陈述：

            □ 麻醉关注点      

□ 应对方案

□ 其它

手术护士陈述：

□ 物品灭菌合格

□ 仪器设备  

□ 植入物准备

□ 术前预防性应用抗生素

□ 术前术中特殊用药情况

        □ 其它

是否需要相关影像资料：

                □ 是 □ 否



其它：

患者姓名、ID号、性别、年龄正确：

                □ 是 □ 否

手术方式确认：  □ 是 □ 否

手术用药、输血的核查：

                □ 是 □ 否

手术用物清点正确：

                □ 是 □ 否

手术标本确认：  □ 有 □ 无

皮肤是否完整：  □ 是 □ 否

各种管路：

□ 喉罩/气管插管

□ 中心静脉通路

□ 周围静脉通路                   □ 动脉通路  

           □ 伤口引流  

           □ 胃管  

           □ 尿管  

           □ 其它

患者去向：

           □ PACU                  

□ 病房  

           □ ICU                       

□ 急诊  

           □ 离院  

仪器设备需要检修：

□ 是 □ 否





其它：

手术医师签字：

手术室护士代表手术小组签字：

手术医师签字：

麻醉医师签字：

麻醉医师签字：

手术室护士签字：

手术室护士签字：

年   月   日    时   分

年   月   日    时   分

年   月   日    时   分



XX医院

操作时镇静知情同意书

姓名：          性别：       年龄：         科室:          ID号:

术前诊断：

拟行诊疗项目名称：□胃镜   □肠镜   □人流   □其他：

拟行镇静方式：□轻度镇静   □中度镇静   □深度镇静

镇静医师：                                   拟行镇静日期：     年    月    日

尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：

您好！这是一份有关镇静治疗的告知书，请您仔细阅读，提出与本次镇静有关的任何疑问。我们特向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行咨询和答复，以帮助您了解相关知识，做出选择。

1.操作时镇静的益处及预期效果：

患者在无痛或安静状态下完成检查或治疗。

2.操作时镇静中可能发生但不限于以下的医疗意外和并发症

2.1药物及其他原因引起的过敏反应、中毒反应及特异质反应。

2.2治疗时可能发生呼吸抑制，恶心、呕吐、胃内容物返流误吸，喉、气管及支气管痉挛，呼吸道梗阻等，必要时需行气管内插管进行呼吸支持。

2.3循环变化使血压下降、心率减慢、心律失常、高血压、神经反射性血流动力学改变所致的循环骤停。

2.4抢救插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、喉、气管等损伤、喉水肿、声音嘶哑，必要时需进行紧急气管切开术。

2.5患者本身合并其它疾病或有重要脏器损害者，其相关并发症和危险性显著增加，产生难以预料的不良后果、意外及并发症。

2.6可能出现治疗中知晓和治疗后回忆。各种原因所致的苏醒延迟。

2.7术后24小时内不得驾驶机动车和高空作业。须家属护送下才能离院，以防跌倒。有任何不适时及时联系医生。

2.8镇静时及恢复后，可能出现疼痛，必要时需要镇痛治疗。

2.9其它难以预料的并发症和意外。      

3.特殊风险或主要高危因素：

□无  □有：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

4.替代治疗方案：

替代方案评价：

5.拒绝镇静方案，可能会产生的后果：

□拟行诊疗方式无法顺利进行   

□其他：

6.医师陈述

    我们将以高度的责任心，做好准备，认真执行操作规程。针对可能发生的并发症做好应对措施。我已经告知上述内容，给予患者充足的时间询问本次治疗的相关问题并做出解答，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

医师签名：                       签字时间：   年   月    日    时    分

7.患者知情选择：

7.1我已充分理解本知情同意书的各项内容，并授权医师在治疗中或治疗后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案和实施必要的抢救。

7.2医师已向我告知术中及术后可能发生的费用情况，我已理解并愿意承担；

7.3医生已向我交代成功的百分率,我并未得到手术百分之百成功的承诺。

我        （同意/拒绝）接受该治疗方案，并对产生的不良后果已做好了充分的思想准备。

患者签名：                     签字时间：   年   月    日    时    分

如果患者无法签署知情同意书，请患者家属/法定监护人/授权委托人在此签名。

签名：          患者关系：       签字时间：   年   月    日    时    分



  

XX医院

操作时镇静记录单

姓名：          性别：       年龄：         科室:          ID号:

镇静前评估

诊断：

拟进行项目：□胃镜  □肠镜  □人流  □其它               

药物过敏史：□无  □有                ；不良麻醉 /镇静经历：□无  □有                                    

既往史：□无  □有                     ；现用药：□无  □有                                             

BP           mmHg；P     次/分钟； SpO2       % ；T     ℃；疼痛评分     分；体重       kg

意识： □正常 □异常              ；精神状态：  □乐观   □平静   □焦虑    □恐惧

困难气道评估（Mallampatis法）：□I □II □III □IV；心电图：□正常 □异常                                    

ASA分级：□I  □II   □III   □IV   □V   □E ；拟行镇静水平：□轻度  □中度  □深度

用药途径：□静注 □肌注 □吸入 □口服 □灌肠 ； 评估意见：□可行镇静治疗   □暂缓镇静治疗

医师签名                                时间            年     月     日      时     分

镇静实施前核查

身份确认：□是 □否； 禁食水:□是 □否；BP             mmHg；P     次/min； SpO2       %

可行镇静治疗：□是 □否      

医师签名                                时间            年     月     日      时    分

镇静及恢复记录





镇静开始时间________  操作开始时间________  操作结束时间________   镇静结束时间________

体位：□仰卧□右、左侧卧□左、右倾位□截石位；用药途径；□静注 □肌注□吸入□口服□灌肠

用药名称和剂量：                                                                        

操作者                  护士                镇静医师                                                               

离室评估：

恢复开始时间：            ；恢复结束时间/离室时间:                                          

离室时PADSS评分：_____分；血压____分 活动_____分 恶心呕吐_____分 疼痛____  分 出血____分

患者跌倒评估：□ 非高危患者  □高危患者，已落实跌倒防范措施；

患者去向：□ 离院   □病房   □其他               ；   术后宣教：□是     □否

离室方式：□ 私家车 □公交车 □步行   □轮椅   □转运车      □其他                     

护士签名                     镇静医生签名                                                      

评分参考

患者离院评分（PADSS），患者评分≥9分可以离院

               评分

观察指标

0

1

2

血压和心率

基础值±40%以上

基础值±20%～40%

基础值±20%以内

活动能力

不能活动

需要帮助才能走动

步态稳定，无头晕或达术前水平

恶心呕吐

需反复治疗

肌注药物可控制

无或口服药物可控制

疼痛

重度疼痛

中度疼痛

无痛 或轻度疼痛

外科出血

重度：更换敷料三次以上

中度：更换敷料二次以内

不需要更换敷料



Ramsay镇静评分：

1分：病人焦虑和/或烦躁不安

2分：安静合作，定向准确

3分：仅对指令有反应

4分：入睡，轻扣眉间或大声呼唤反应敏捷

5分：入睡，轻扣眉间或大声呼唤反应迟钝

6分：入睡，对刺激无反应

轻度镇静：Ramsay评分2～3分

中度镇静：Ramsay评分4分

深度镇静：Ramsay评分5～6分

ASA分级

I

正常健康

II

轻度全身性疾病

III

严重全身性疾病

IV

严重全身性疾病并威胁生命

V

病况危急，濒死



ASA分级

I

正常健康

II

轻度全身性疾病

III

严重全身性疾病

IV

严重全身性疾病并威胁生命

V

病况危急，濒死



                 



XX医院

术后麻醉访视记录单

姓名：         性别：       年龄：       科室：                      ID号：            

临床诊断：

实施手术：

麻醉方式：                                 麻醉医生：

1.目前情况：

血压： /  mmHg；心率：  次/分 ；呼吸频率：  次/分；血氧饱和度：   % ，是否吸氧： □是  □否；气道状态：□正常  □气管插管  □气管切开

疼痛评分：      分；疼痛评分方法：□NRS  □CPOT  □CRIES  □FPS-R  □FLACC □PAINAD

神志： □清醒  □嗜睡  □昏睡  □昏迷  □镇静状态

2.全麻并发症：   □无   □有

  □咽喉痛   □声音嘶哑   □喉水肿   □肺内感染   □肺不张   □肌痛   □术中知晓   □谵忘  

  □恶心、呕吐  □腹胀  □心衰    □心律失常   □其他：

3．椎管内麻醉及神经阻滞麻醉并发症：   □无    □有

□头痛   □腰背痛   □排尿困难   □神经损伤  □穿刺点感染   □气胸  □血肿   □恶心、呕吐         

  □其他：

4.特殊情况及处理：     □无      □有 ：  

访视者：