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麻醉访视制度 为了评估麻醉风险，保证患者麻醉中安全，及时发现术后并发症并处理，制定此制度，适用于为患者提供麻醉服务的医务人员。 麻醉访视是指麻醉医生于手术前、后访视患者，依据专业评估标准对病人病情进行评估，包括患者术前基础疾病及合并症，围手术期麻醉相关风险，及时与患者及家属、相关诊疗医师沟通协调，降低麻醉、手术诊疗的风险。 一、麻醉医师访视病人应仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。 二、手术前麻醉访视 1、择期手术患者应由具有主治医师及以上资格的麻醉医生进行麻醉前访视，可在术前一天下午进行（急诊手术可于麻醉前），周一手术可在前一周周五下午完成。如患者病情变化，病房医师应及时通知麻醉医师再次访视、评估。访视应熟悉患者的病情、检查结果及手术方式等，并填写《术前麻醉访视及评估记录单》，制定麻醉计划。发现问题，及时与病房医师沟通，做进一步检查或提请会诊甚至推迟手术。如遇疑难病例，应向上级医师或科主任汇报，必要时报告医务处或总值班，同时做好麻醉准备工作。 2、访视内容 仔细全面阅读病历，包括病史及各种辅助检查，特别是血常规和凝血功能及影响麻醉安全的检查项目。了解手术方案和对麻醉的特殊要求。 访视患者，了解患者现病史、既往史和过敏史等，测血压、脉搏、呼吸、体温、体重等，应对于麻醉有关的各部位详细体检，如气道、穿刺点周围等是否存在问题。按照美国麻醉医师协会（ASA）患者病情分级方法对患者分级，填写《术前麻醉访视及评估记录单》。 3、麻醉计划 麻醉评估完成后，根据手术方式和患者状况拟定麻醉方式、麻醉药物和给药方法、监测项目及预期麻醉后治疗，并记录在《术前麻醉访视及评估记录单》中。对危重症、重大手术，或遇疑难问题，应向上级医师或科主任汇报，必要时与手术者一起讨论，共同制定麻醉方案，同时做好各种准备工作。 4、麻醉知情同意 对所有需接受麻醉治疗的患者和（或）家属进行谈话，取得知情同意。术前访视后签署《麻醉知情同意书》。 告知内容包括 详细告知麻醉的益处，风险，首选的麻醉方法和可替代方案。 告知患者和（或）家属因病情需要，治疗过程中可能改变麻醉方式。 告知术后镇痛计划，并告知疼痛对机体的有害影响，止痛方法的益处及风险，可选的镇痛方案。 解释禁食、禁饮的意义和重要性，以及术前需配合的准备工作。 告知患者和（或）家属因病情需要，术后可能送重症监护单元。 再次手术或多次手术患者，接受麻醉前应重新告知并签署《麻醉知情同意书》。 三、手术后麻醉访视 1、麻醉后由麻醉医生在术后24小时内进行访视，对危重症、重大手术患者连续访视3天。 2、了解麻醉恢复情况，对有麻醉并发症患者应及时治疗，必要时通知外科医生共同处理，直至并发症好转或治愈。 3、麻醉后访视应填写《术后麻醉访视记录单》，如患者行自控镇痛，则需填写《自控镇痛访视记录单》。 四、发现麻醉后严重并发症者，应向患者所在科室和麻醉科科主任汇报，必要时向行政主管部门汇报。 五、麻醉后并发症作为麻醉不良事件上报，科内定期讨论，分析原因，提出措施，吸取教训。 ASA分级 美国麻醉医师协会(ASA)根据患者体质状况和对手术危险性进行分类，麻醉前将患者分为5级： I级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 II级：有轻度或中度系统性疾病。 III级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 IV级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 V级：病情危重，生命难以维持的濒死患者。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。 XX医院 麻醉知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： ID号： 目前诊断： 拟行手术名称： 拟行手术日期： 年 月 日 ------------------------------------------------------------------------------------------ 尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！ 根据您上述的诊断和手术方式，需要接受麻醉，现在向您告知有关麻醉的相关事项，同时对您的疑问和要求进行答复，在经过充分理解和考虑后确定是否接受麻醉并签字。 1.麻醉的作用及益处： 手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理和心理功能处于应激状态，麻醉的作用是：利用麻醉药物使神经系统中某些部位受到抑制，尽可能消除手术的伤害性刺激和由此引起的应激状态，监测和调控生理功能，保障患者安全，为手术创造良好的条件，减少并发症的发生，并加快患者的康复。 2.麻醉的选择 麻醉方法的选择受多种因素的影响，包括患者的身体状况、诊疗过程的需要、手术医生的倾向以及患者的愿望，单纯局部麻醉由手术医生完成。根据临床需要麻醉医生建议患者选择以下麻醉方法之一和替代方法，并预先告知所选麻醉方法的效果和风险以及可替代麻醉方法的效果和风险，在麻醉失败、病情变化或术式改变时不需要与家属再次沟通而改用可替代麻醉方法。谈话麻醉医生在所选麻醉方法前的 “□”中打“√”，各种麻醉方法效果和风险点见下表。 | | 完全无意识状态，可能行气管插管或喉罩，无痛，费用高等 | | 咽喉痛、呕吐、误吸、牙齿和口腔损伤、声带损伤、环杓关节脱位、喉痉挛、上呼吸道梗阻、气管插管失败、术中知晓、苏醒延迟、术后转入PACU或ICU等 | | | 暂时性的阻滞麻醉平面以下感觉和运动功能，用药相对简单，术中可能清醒状态 | | 腰背痛、头痛、尿失禁或尿潴留、神经麻痹、脊髓损伤、呼吸和循环抑制、全脊麻、循环骤停、椎管内血肿或脓肿、截瘫、感染、导管滞留或断裂、麻醉不完善或失败等，必要时加辅助药 | | | 暂时性的阻滞特定神经分布区的感觉和运动功能，有扩张血管作用，费用低 | | 血肿、气胸、神经功能损害、喉返神经麻痹、全脊麻和阻滞不完善等，必要时加辅助药 | | | | | | | | 部分缓解疼痛和焦虑，生命体征监测，为进一步麻醉做准备 | | |
3.麻醉的风险： 麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，除可能发生上述各种方法所特有的风险或并发症以外，也可能在麻醉和恢复期发生包括但不限于以下麻醉意外和并发症，按其发生诱因叙述如下： 3.1原发病或并存疾病相关：诱发或加重已有症状，如脑出血、脑梗塞、脑水肿、心律失常、心肌缺血/梗死、心力衰竭、肺不张、肺水肿、肺栓塞、呼吸衰竭、肾功能障碍或衰竭等。 3.2与药物相关：过敏反应或过敏性休克、局麻药全身毒性反应和神经毒性、严重呼吸和循环抑制、循环骤停、器官功能损害或衰竭、精神异常、苏醒延迟、恶性高热等。 3.3危险性或有创伤性操作、监测相关：包括气管插管、喉罩插入、气管切开术、气管支气管检查术、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、有创血流动力学监测等，这些操作可能引起局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心律失常、血栓形成或肺栓塞、心包填塞、导管打结或断裂、胸导管损伤、肢端缺血坏死、神经损伤、咽喉部损伤、声音嘶哑等。 3.4与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、酸碱失衡、低体温、凝血病等。 3.5与外科手术相关：失血性休克、严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停、压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。 3.6与急诊手术及手术室外麻醉相关：以上风险均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 3.7麻醉时，特别是急诊饱胃病人发生胃内容物返流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等导致重要器官功能损害，危及生命；气管插管困难，通气不能维持时，可能需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。 3.8患者本身合并其他疾病或有重要器官损害者，相关并发症的发生率和麻醉风险显著增加。 3.9麻醉苏醒期，患者可能会有躁动等不自主活动，为保证患者安全，可能对患者进行对症处理。 4.给患者麻醉的医护团队将尽全力按操作规范实施上述麻醉，并且一旦发生并发症和意外情况，将从维护患者利益的角度出发，积极采取应对措施，努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果。 5.您有权选择同意或不同意接受上述麻醉，如果拒绝麻醉，您将面临以下风险：患者会承受巨大风险可危及生命，或因巨大痛苦而不能进行手术治疗等。 6.可替代麻醉方法：如不实施该麻醉方法或麻醉不成功，您还可以采取的替代方法为：（下拉菜单可选），该可替代麻醉方法的效果和风险（见上表）已向患者/患者家属/法定监护人/授权委托人说明。 7.术后镇痛：术后镇痛治疗可减轻术后疼痛、促进康复，但同时存在风险以及不良反应，如：呼吸循环抑制、恶心呕吐、镇痛不全、硬膜外导管脱出、感染等，其严重程度与不同的镇痛方法及药物有关。患者自主选择是否接受术后镇痛治疗。 术后镇痛方式：□患者控制静脉镇痛 □患者控制硬膜外镇痛 □外科医师处理 医生签字：______________ 签字时间 _ ______年_____月_____日_____时____分 8.患者知情选择： 医生已经向我解释了所选麻醉方法的风险，预期获益和可替代麻醉方法及其效果和风险，并告知我拒绝麻醉的后果。医生已经解答了我对麻醉的相关疑问。我已向医生明确告知了既往的疾病，没有隐瞒。我有充足的时间进行考虑并作出决定。基于上述陈述，本人授权麻醉医师：根据病情的需要决定术后将病人送回病房、麻醉恢复室或重症监护单元；在病情治疗必要时使用医疗保险以外的麻醉和抢救药品及物品；紧急情况下，麻醉医师有权按照医学常规予以紧急处置和全力抢救。 我________（同意/不同意）接受麻醉方案，并对产生的不良后果已做好充分思想准备。 我已明确知晓患者自控镇痛治疗的效果、风险，明确病人自控镇痛属于部分自费项目，经过充分考虑，_______（同意/不同意）接受病人自控镇痛，并对可能发生的风险充分理解。选择以下镇痛方法之一，并在“□”中打 “√”。 □病人自控静脉镇痛 □病人自控硬膜外镇痛 □外科医生处理 患者签名 __________ 签字时间 _ ______年_____月_____日_____时____分 如果患者无法签署知情同意书，请患者家属/法定监护人/授权委托人在此签名： 签名 ____ __ _ 与患者关系 _ _ 签字时间 _ ______年_____月_____日_____时____分 XX医院 术后麻醉访视记录单 姓名： 性别： 年龄： 科室： ID号： 临床诊断： 实施手术： 麻醉方式： 麻醉医生： __________________________________________________________________________________ 年 月 日 时 分 1.目前情况： 血压： / mmHg；心率： 次/分 ；呼吸频率： 次/分；血氧饱和度： % ，是否吸氧： □是 □否；气道状态：□正常 □气管插管 □气管切开 疼痛评分： 分；疼痛评分方法：□NRS □CPOT □CRIES □FPS-R □FLACC □PAINAD 神志： □清醒 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 □镇静状态 2.全麻并发症： □无 □有 □咽喉痛 □声音嘶哑 □喉水肿 □肺内感染 □肺不张 □肌痛 □术中知晓 □谵忘 □恶心、呕吐 □腹胀 □心衰 □心律失常 □其他： 3．椎管内麻醉及神经阻滞麻醉并发症： □无 □有 □头痛 □腰背痛 □排尿困难 □神经损伤 □穿刺点感染 □气胸 □血肿 □恶心、呕吐 □其他： 4.特殊情况及处理： □无 □有 ： 访视者： XX医院 自控镇痛访视记录单 姓名： 性别： 年龄： 科室： ID号： 临床诊断： 实施手术： 麻醉方式（如未行手术，请忽略）： 镇痛方式：□患者自我控制静脉镇痛 □患者自我控制硬膜外镇痛 □神经阻滞镇痛 □其它： 年 月 日 时 分 目前情况： 血压： / mmHg； 心率： 次/分； 呼吸： 次/分；脉搏血氧饱和度： %； 吸氧：□是 □否 气道状态：□正常； □气管插管； □气管切开； □其他： 疼痛评分： 分；疼痛评分方法：□NES； □COPT； □CRIES； □FPS-R； □FLACC； □PAINAD 神志： □清醒 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 □镇静状态 1.镇痛评分： 分 镇痛评分方法：□NRS □CPOT □CRIES □FPS-R □FLACC □PAINAD 2.镇痛并发症：□无 □有 □恶习呕吐； □头痛头晕； □嗜睡； □呼吸抑制； □皮肤瘙痒； □肢体感觉障碍； □肢体运动异常； □尿储留； □其它 3.调整剂量：□无 □有： 4.处理：□无 □有： 访视者：
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