三、主动脉病变的形态学参数1.夹层裂口：Stanford B型主动脉夹层主裂口多位于主动脉弓降交接处的大弯侧，Al-Kalei等［24］发现主裂口位于主动脉大弯侧可能是TEVAR术后发生逆行性Stanford A型主动脉夹层的预测因素（RR=4.243，95%CI：0.984~18.286），这可能与该部位特殊的血流动力学有关。主动脉夹层通常不止一个裂口，TEVAR一般仅隔绝近端主裂口，远端裂口常紧靠腹腔干、肠系膜动脉和肾动脉等重要分支开口，处理难度大、风险高，没有灌注不良等表现时常予以旷置。研究发现，虽然未观察到生存率的明显差异，但存在远端裂口会降低主动脉假腔血栓化进程，影响主动脉重构，增加远端主动脉扩张风险［25］。未来需要更多关于封闭远端裂口获益和风险的高质量研究，随着更多临床证据的出现和TEVAR技术的发展，今后对远端裂口的处理将会更加完善。
2.主动脉直径：不同平面的主动脉直径与TEVAR预后密切相关。Oishi等［26］发现慢性Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术前主动脉远端最大直径>40 mm是远期发生主动脉相关死亡和再介入治疗的独立危险因素。Tjaden等［27］研究显示Stanford B型主动脉夹层近端锚定区主动脉直径>40 mm与逆行性Stanford A型夹层风险增加相关。主动脉直径越大，远期发生瘤样变的风险越高，再次干预的可能也越大，因此需要采取更积极的处理措施。
3.真假腔形态和分支血管：主动脉内膜撕裂，血液进入中膜，使中膜沿主动脉长轴分离，可形成不同形态的夹层病变，变化因素包括撕裂范围、真假腔面积、假腔通道数量和假腔内分支血管数量等，形态不同反映了病变严重程度的差异，对于预后有重要影响。Wang等［28］发现Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术前夹层/降主动脉长度比值是术后腹主动脉扩张的独立预测因素，当夹层累及整个降主动脉甚至髂动脉时，术后腹主动脉扩张的风险最高。Smedberg等［29］发现气管分叉处假腔面积>50%与Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术后30 d死亡率增加显著相关。Sueyoshi等［30］比较不同假腔通道对预后的影响发现，与血液透析、糖尿病、受累主动脉最大直径等因素相比，多通道假腔的存在是主动脉相关死亡更显著的危险因素（HR=5.61，95%CI：2.44~12.90），多通道假腔患者的10年生存率明显降低。Liu等［31］发现术前胸主动脉假腔分支血管数量与支架段胸主动脉扩张相关，假腔分支血管可能维持了假腔持续的灌注，影响血栓化和主动脉重构。
四、手术相关指标1.干预时机：在主动脉夹层发生的早期，炎症反应导致主动脉内膜脆弱，过早进行TEVAR似乎增加了围术期并发症的发生率。Desai等［32］发现在症状出现48 h内行TEVAR的Stanford B型主动脉夹层患者中，住院死亡等总体严重并发症发生率更高，Miyairi等［33］发现住院死亡、术后30 d死亡、新发肾衰竭和总体严重并发症在症状出现24 h内行TEVAR的患者中更常见。尽管上述研究表明过早进行TEVAR的患者预后更差，但不能忽略的是这些患者多数为复杂性Stanford B型主动脉夹层，术前主动脉破裂和器官灌注不良的比例更高，其病情较其他可以延迟介入治疗的患者更严重，因此这一结论需要谨慎解读。对于非复杂性Stanford B型主动脉夹层患者，没有主动脉破裂、灌注不良或其他高危表现，可以推迟介入治疗时机来降低围术期并发症的风险。SVS VQI TEVAR计划的数据显示，急性期（1~14 d）行TEVAR的非复杂性Stanford B型主动脉夹层患者比亚急性期患者30 d和1年的再干预率高［34］。类似的结论也出现在其他非复杂性Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR时机的研究中，Xie等［35］发现急性期患者术后30 d内死亡、主动脉破裂、逆行性Stanford A型夹层和致残卒中发生率更高，Xiang等［36］发现急性期腔内治疗与1年内严重并发症的发生率增加有关。2022年胸外科医师协会（The Society of Thoracic Surgeons，STS）/美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）Stanford B型主动脉夹层指南指出，对于具有高危表现的急性非复杂性Stanford B型主动脉夹层患者，考虑延迟治疗（超过24 h至90 d）可能是合理的，以减少早期不良事件并改善晚期预后［37］。Stanford B型主动脉夹层TEVAR的最佳时机应根据临床症状和影像检查进行个体化分析，在延迟治疗的同时有必要严密监测患者病变的影像学动态变化，以早期发现破裂征象并及时干预。
2.支架数量与长度：TEVAR术中放置多个支架与3个月时主动脉不良事件相关［9］，支架数量可能间接反映了病变严重程度和累及的范围。Ma等［38］研究显示单独使用1个尺寸<165 mm的支架是逆行性Stanford A型主动脉夹层和支架诱导新发裂口的独立预测因素。常规支架设计一般是直筒状，而主动脉本身形态的特点使支架在血管内多呈弯曲状态，支架长度过短使其弹性回直力和杠杆效应增加，可能是发生逆行性Stanford A型主动脉夹层和支架诱导新发裂口的原因之一。当支架覆盖于弯曲部位时，其释放后和主动脉壁之间会产生楔形间隙，称为鸟喙样结构，鸟喙样结构与Ⅰa型内漏的风险显著相关［39］。因此术前需根据夹层病变的具体情况选择合适的支架，从而减少术后不良事件发生率。
3.支架放大率：行TEVAR时为稳定支架定位和防止内漏，支架管径一般比主动脉管腔稍大。支架放大率过大易损伤主动脉管壁，导致术后严重不良事件。Canaud等［40］研究显示当支架放大率>9%时，每再增加1%则逆行性Stanford A型夹层的发生率增加1.14倍。Liu等［41］对近端锚定区放大率≤5%和>5%的患者分组比较发现，2组随访期间Ⅰ型内漏和支架移位的发生率无明显差异，但放大率≤5%组逆行性Stanford A型夹层的发生率明显较低（0比11.2%，P<0.001）。另有研究显示放大率过大是支架诱导新发裂口的独立危险因素［42］，支架和病变主动脉的不匹配使局部径向支撑力过大，可能是发生内膜损伤引起新发裂口的原因。有研究显示在主动脉远端使用限制性裸支架技术或圆锥支架可以降低远端放大率，进而降低支架诱导的新发裂口的发生率［43］，但目前临床上观察到一些限制性裸支架与主体支架脱节或断裂的现象，该技术的长期效果值得商榷。
4.支架覆盖左锁骨下动脉：Stanford B型主动脉夹层多累及左锁骨下动脉开口，因缺乏足够长度的正常主动脉作为锚定区，支架常需要覆盖左锁骨下动脉。研究发现支架覆盖左锁骨下动脉但未重建血运和术后脊髓缺血相关［44］。支架锚定区位于Z2区，重建左锁骨下动脉血运后，脊髓缺血发生率降低［45］。随着分支型支架和开窗技术的应用，应该更多地考虑保留左锁骨下动脉血运，降低术后脊髓缺血和脑缺血的风险。
五、总结
