案例分享系列：【术前讨论制度】违反诊疗原则对“脑出血”患者行溶栓治疗！构成一级甲等医疗事故，承担主要责任

违反诊疗原则对“脑出血”患者行溶栓治疗！构成一级甲等医疗事故，承担主要责任
患者李某某，男，1948年12月生。
2014年12月患者曾因“颅内淋巴瘤”行“伽马刀手术治疗”，2015年2016年先后共手术治疗3次。
2017年12月2日早上6点左右，患者李某某在家突然摔倒，后出现左侧肢体不能动弹，家属随即将患者送至某医科大学第一附属医院就诊。
急诊行头颅CT检查，提示“脑挫裂伤，左侧颞部颅骨线性骨折、左侧颞顶枕部皮下软组织肿胀并少许积气”。
急诊以“突发性左侧肢体无力4小时”将患者收住神经内科，入院诊断为“脑血管病，脑梗死（急性期），颅内淋巴瘤”。
入院后，于当日11时30分在全麻下行“脑血管造影+主动脉弓造影+双侧锁骨下动脉造影+动脉溶栓术”，但术后患者一直未能清醒，且出现双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔偏大，对光反射消失。
术后6小时左右，医院予复查头颅CT，提示“脑出血”，急诊予行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压监护探头植入术”。12月10日，行气管切开术。
入院后第17天，即2017年12月18日，患者家属要求出院。出院诊断为：主要诊断：脑血管病，其他诊断：脑梗死（急性期）（右侧颈内动脉系统），颅内淋巴瘤，急性硬膜外血肿，脑疝，肺部感染。
住院17天，患者共花费医疗费20余万元。
出院当天，2017年12月18日，患者住入区中医医院治疗，此后患者一度处于重度昏迷状态，7个多月后，即2018年7月27日患者死亡。
患者死亡前，区中医医院的诊断：脑出血术后，脑梗塞溶栓术后，卒中相关性肺炎，尿路感染，蛋白质-热能营养不良，高血压2级极高危组，Ｉ型呼吸衰竭，甲状腺功能减退症，低蛋白血症，麻痹性肠梗阻，脓毒症，急性肾损伤，右侧胸壁肿物，腋下肿物，高钙危象，鼻咽癌脑转移，急性肝损。

02
患者家属认为，患者入院CT检查提示“颅骨骨折”，医院却置之不理，采取了极其不合理的手术方案，导致患者病情加重，家属一直与医院进行交涉，认为医院存在过错，应当承担赔偿责任。
因医患双方协商未果，2018年3月28日，患者家属向区人民法院提起诉讼。
此外，虽然家属认为医院存在过错，但在患者出院时，还是一次性付清了住院期间的所有医疗费用，共20余万元。

03
2018年7月17日，区人民法院委托医学会进行鉴定。
鉴定分析意见为：医院对摔倒外伤状况重视不够，患者就诊后行头颅CT显示有脑挫裂伤，医方未及时发现，存在漏诊，对实施静脉及动脉溶栓治疗的适应症、禁忌症认识不足，导致溶栓后急性硬膜外血肿增大，加重脑疝发生，患者现状与医院的违规行为有直接因果关系。
鉴定结论为：本病例属于一级乙等医疗事故，医院承担主要责任。
此后，患者于2018年7月27日死亡。
医院对该鉴定结论不服，申请医学会再次进行鉴定。
医学会经分析意见为：1、2017年12月2日李某某入院后，医院对患者病情评估不到位，急诊头颅CT提示脑挫裂伤级出血，在此种情况下进行溶栓治疗，违反治疗原则，加重了患者颅内出血的程度；2、医院在溶栓治疗中对患者病情变化观察不到位，造影过程中患者影像治疗提示“右侧大脑中动脉向内移动”，医院对上述情况未能充分分析，持续溶栓后致血肿扩张；3、患者系外伤后颅内出血、脑疝、呼吸循环衰竭、严重感染导致死亡，医院在治疗过程中评估不到位，违反诊疗原则使用溶栓治疗直接加重了患者颅内血肿的程度，直接增加了患者发生中枢性呼吸循环衰竭的可能。综上所述，医院的违规行为与患者死亡之间存在直接因果关系。
鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医院承担主要责任。

04

法院认为，经过两级医学会的鉴定，最终认定医院的诊疗行为属于一级甲等医疗事故，且负主要责任。
某医科大学第一附属医院作为三级甲等医院，其医务人员应该十分清楚，颅骨骨折是实施动脉溶栓手术的绝对禁忌症，在医院出具的脑部CT片及影像检查报告单中明确显示患者颅骨骨折的情况下，极不负责的对患者实施了溶栓手术，导致患者脑出血，随后昏迷不醒，仅靠呼吸机勉强维持，随后病情加重而死亡，患者家属受到经济和精神的重大打击，故医院应当承担赔偿责任。
但考虑到，医学作为一门科学，其存在不可知性、高风险性，且患者入院时即属高龄（70岁），自身基础病多，因此，酌定医院在本次诊疗行为中承担70%的过错责任。
2019年10月3日，区人民法院作出判决：医院赔偿患者家属44万余元。