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近日科室收治一位癫痫患者，此疾病在神经内科收治疾病中较常见，它是一组由不同病因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，以发作性、短暂性、重复性及刻板性为临床特点。因异常放电的位置不同及波及范围有差异，导致病人的发作形式多样。每次发作称为痫性发作，反复多次发作所引起的慢性神经系统病症则称为癫痫。在癫痫发作中，一组具有相似症状和体征所组成的特定癫痫现象统称为癫痫综合征。为更好做好患者的护理工作，促进康复，组织本次护理查房，为患者提供最佳护理方案，帮助患者达到最优康复效果。
责任护士汇报 一、患者一般资料 患者孔**，女，63岁，于2022.12.07 08:29因腹痛伴肛门停止排便10余天以不全性肠梗阻收入综合外科一病区，12.08 16：50患者因癫痫发作转入我科。
二、病史介绍 患者既往高血压病病史15年，血压最高达200/160mmHg，服用氨氯地平，血压波动在140/100mmHg左右；脑出血病史11年，行颅脑穿刺引流术，无明显后遗症；脑梗死病史4年，反复发作多次，遗留言语不清、智能下降、左侧肢体瘫痪，生活不能自理，长期卧床，服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀；癫痫病史1年余，表现为意识丧失、四肢抽搐，近7个月服用丙戊酸钠缓释片0.5bid、拉莫三嗪25mg qd，期间无发作，2个月前再次因癫痫在我科住院，出院规律服用丙戊酸钠缓释片0.5bid、拉莫三嗪100mg qd；冠心病病史1年，服用美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯治疗，平素无明显胸痛、胸闷等不适。于10余天前饮无明显诱因出现腹痛、腹胀，为全腹部持续性疼痛，四肢关节活动障碍，双下肢及左上肢肌力0级，右上肢肌力3级。一小时前出现癫痫发作、四肢抽搐，约5分钟后发作停止。
三、主要诊断 1.癫痫 2.不全性肠梗阻 3. 左下肢肌间静脉血栓形成
四、体格检查 T 36.8℃，P 74次/分，R 18次/分 BP:101/68mmHg。神志清，精神淡漠，言语不流利，右侧鼻唇沟浅，双侧咽反射减弱。右上肢肌力4级，右下肢肌力2-3级，左侧肢体刺激后无反应，左侧肢体肌张力高。腹部查体：腹部未见明显压痛，已排气排大便。
五、辅助检查（阳性结果） 钠离子浓度：130mmol/L↓； 钾离子浓度：3.0mmol/L↓， 钙离子浓度：1.12mmol/L↓。 血糖：7.0mmoL/L。 下肢深静脉超声提示：左侧小腿段肌间低回声，肌间静脉血栓形成可能大。
六、专科评估结果 患者神志清，精神淡漠，言语不流利，右侧鼻唇沟浅，双侧咽反射减弱。右上肢肌力4级，右下肢肌力2-3级，左侧肢体刺激后无反应，左侧肢体肌张力高，洼田饮水试验3级。其他系统评估无异常。
七、护理风险评估结果 1.疼痛评估：NRS量表评分0分。 2.压力性损伤Braden评估10分，高风险。 3.Barthel自理能力评估20分。 4.Morse跌倒评估55分，属于跌倒高风险患者。 5.VTE采用Padua2018内科版评估5分，高风险。 6.窒息/误吸风险评估3分，中风险。 7. 心理-社会评估及NRS-2002营养风险筛查无异常。
八、目前主要治疗措施 1.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1g po qd 2.降血压：苯磺酸氨氯地平片5mg po qd 3.调脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg po qn 4.抗癫痫：丙戊酸钠静脉泵入、丙戊酸钠缓释片0.5g po bid、拉莫三嗪片100mg po qd 5.其他：单硝酸异山梨酯缓释片40mg po qd、阿莫西林克拉维酸钾粉针1.2g ivdrip q8h、注射用泮托拉唑钠40mg ivdrip bid、氯化钾溶液20ml po tid、己酮可可碱注射液0.1g ivdrip qd 6.防压疮气垫、持续吸氧
九、目前主要护理措施 1.执行神经内科护理常规，一级级护理，指导患者低盐低脂半流质饮食。 2.跌倒预防：落实跌倒高风险患者防范措施。 3.压力性损伤预防：防褥疮气垫应用、按时翻身、加强营养、避免皮肤潮湿、避免摩擦力和剪切力等举措。 4.VTE预防：基础预防、物理预防、活动指导。 5.康复锻炼：踝泵运动、桥式运动。
十、目前存在主要护理问题 首优问题：吞咽障碍 中优问题：自理能力缺陷：与肢体无力有关 躯体移动障碍：与肢体无力有关 有受伤的危险：与肢体无力有关 语言沟通障碍：与语言中枢受损有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 焦虑：与担心疾病预后有关 潜在并发症：肺栓塞、深静脉血栓形成 床边查体：（略）
查房内容记录 本次查房对象为19床患者，范*为主查者，为患者进行生命体征的测量，进行神经系统专科及肺部、腹部听诊。查体过程护患关系和谐，患者和家属对住院期间治疗满意，称赞护士护理病人有耐心，遇有不懂问题及时给予讲解。交谈中发现患者和家属对吞咽困难者饮食相关注意事项知晓较少，患者癫痫发作前一天漏服抗癫痫药物，存在知识缺乏：缺乏长期、正确服药的知识，下面有以下护士针对癫痫患者服药知识缺乏的护理问题进行发言： N2护士苏*芹：癫痫需要坚持数年不间断的正确服药，部分病人需终身服药，一次少服或漏服可能导致癫痫发作，甚至难治性癫痫和发生癫痫持续状态。向病人和家属告知正确用药的重要性及漏服、少服抗癫痫药物的后果，引起病人及家属的重视。 N1护士王*雯：抗癫痫药物均有不同程度的不良反应，长期用药加之疾病的反复发作，为病人带来沉重的精神负担，易产生紧张、焦虑、抑郁、淡漠、易怒等不良心理问题。护士应仔细观察病人的心理反应，关心、理解、尊重病人，鼓励病人表达自己的心理感受，指导病人面对现实，采取积极的应对方式，配合长期药物治疗。 N2护士李*文:向病人和家属介绍用药的原则、所用药物的不良反应和注意问题，在医护人员指导下增减剂量和停药，于餐后服药，以减少胃肠道反应。用药前进行血、尿常规和肝肾功能检查，用药期间监测血药浓度并定期复查相关项目，勿自行减量、停药和更换药物。 主持人：针对患者目前的首优问题：吞咽障碍如何进行护理指导，请大家提出建议。 N2护士王*一：每天评估患者的吞咽功能，观察病人饮水时有无呛咳，进食速度等。 协助取仰卧位下将床头摇起30°，头下垫枕时头部前屈。此种体位下进食，食物不易从口腔中漏出，又有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误吸的危险。指导家属选择营养丰富易消化的食物，注意食物的温度，为防止误吸，便于食物在口腔内的移送和吞咽，食物应柔软、不易松散、能够变形，不易粘在黏膜上，可将食物调成糊状，使食物易于形成食团便于吞咽。 N3护士李*：疲劳有增加误吸的危险，进食前应注意休息；保持进餐环境的安静舒适；告知病人进餐时不要讲话，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素，如关闭电视和收音机、停止护理活动等；不可用吸管饮水，用杯子饮水时，保持水量在半杯以上，以防病人低头饮水的体位增加误吸的风险。床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸或呕吐，应立即指导其取头侧位，及时清理口、鼻腔内分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。
主持人：病人自理能力缺陷，针对该问题我们应如何帮助病人？ N1护士王*雯：为患者提供安全方便的住院环境，如将呼叫器置于病人床头伸手可及处，日常用品如餐具、水、便器、纸巾等定位放置于床旁，方便病人随时取用。保持活动范围内灯光明暗适宜，夜间休息时支起护栏防护。加强巡视，主动了解患者的需要，协助患者洗漱、进食、大小便料理和做好安全防护，增加病人的舒适度，预防并发症。 N2护士杜*：协助保持舒适体位，每2小时协助翻身拍背，防止局部长时间受压及卧床引起的坠积性肺炎；应保持肢体功能位，指导进行主动或被动运动，如踝泵运动，可结合暖屏健康宣教视频进行演示宣教，6-8次/日，每次5-10分钟，预防下肢静脉血栓形成。避免挤压左下肢，以防血栓脱落引起肺栓塞。 N1护士陈*超：此患者年龄大，病程长，病情重，在工作中我们应加强患者的心理护理。评估患者心理状态及心理需求。加强与患者沟通，做好基础护理和日常生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖。多关心体贴患者，使患者保持良好的情绪，因为恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，不利于疾病恢复。
主持人：病人躯体移动障碍，针对此问题我们应如何指导？ N2护士张*：患者躯体移动障碍，每天需要评估患者肌力情况，做好患者的生活护理，家属协助患者进行饭后漱口、 刷牙，每日擦浴至少1次，及时更换汗湿的病员服。大小便后及时清洁肛周及会阴，保持皮肤清洁干燥。补充充足的水分，每日饮水约15000ml，多食富含纤维素的饮食。 N3护士张*喜：目前患者使用气垫床，充气状态下床栏高度降低，叮嘱患者卧床期间必须竖起两侧床档，防坠床。卧床期间保持患者处于舒适体位，关注肢体是否处于功能位。教会家属帮助患者翻身扣背的技巧，协助其至少每2小时翻身一次。 N2护士刘*：患者言语不流利，应耐心倾听患者的主诉，了解病人的生活需要和情感需要，为患者提供轻松、安静的交流环境，鼓励家属多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚的解释每一个问题，直至病人理解、满意，不可随意打断病人说话。 N1护士王*：在护理中还要关注患者的阳性指标，密切观察病情变化，平时跟随主管医师查房，遇有问题及时加强医护之间的沟通，从而更好的掌握患者的病情，能够及时向患者和家属解释说明有关癫痫的基本知识和防治方法，增强其战胜疾病的信心。患者电解质紊乱，应指导患者通过饮食增加钾、钠、钙的摄入，如牛奶、酸奶、桔子、香蕉等。 N2护士杜*：患者精神淡漠，指导患者家属在生活上多关心患者，耐心开导患者，鼓励患者说出自己内心的感受，增强战胜疾病的信心。 通过查房及讨论，针对目前患者存在的护理问题拟行以下护理措施：
一、首优问题：有窒息的危险 1.病情评估：评估患者吞咽功能，观察病人饮水时有无呛咳，进食速度等。 2.体位选择：选择即安全又利于进食的体位，不能坐起者予仰卧位下将床头摇起30°，头下垫枕时头部前屈。此种体位下进食，食物不易从口腔中漏出，又有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误吸的危险。 3.食物的选择：选择营养丰富易消化的食物，注意食物的温度，为防止误吸，便于食物在口腔内的移送和吞咽，食物应柔软、不易松散、能够变形，不易粘在黏膜上，可将食物调成糊状，使食物易于形成食团便于吞咽。 4.疲劳有增加误吸的危险，进食前应注意休息；保持进餐环境的安静舒适；告知病人进餐时不要讲话，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素，如关闭电视和收音机、停止护理活动等；不可用吸管饮水，用杯子饮水时，保持水量在半杯以上，以防病人低头饮水的体位增加误吸的风险。床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸或呕吐，应立即指导其取头侧位，及时清理口、鼻腔内分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。
二、中优问题：自理能力缺陷 1.提供安全方便的住院环境：将呼叫器置于病人床头伸手可及处，日常用品如餐具、水、便器、纸巾等定位放置于床旁，方便病人随时取用。保持活动范围内灯光明暗适宜，灯光太弱对视力障碍的病人不利，过强会造成对眼的刺激；指导病人在眼睛疲劳或复视时，尽量闭眼休息或双眼交替休息；走廊、卫生间、楼道设置扶手;病房、浴室地面保持平整，防湿、防滑;活动空间不留障碍物；夜间休息时支起护栏防护；配备手杖、轮椅等必要的辅助用具，以增加活动时的安全性。 (2)活动与休息指导:协助保持舒适体位，变换体位有困难者协助翻身，防止局部长时间受压；为病人制订作息时间表，使之合理休息与活动，防止过度疲劳。对于肢体运动障碍的卧床病人，应保持肢体功能位，指导进行主动或被动运动；活动或康复训练时应注意劳逸结合，避免受凉或体力活动过度，因为大量的活动可使病人体温升高而致症状暂时恶化。
三．躯体移动障碍 1.每天评估患者肌力情况。指导患者进食富含营养的食物如牛奶、瘦肉、蛋类等，平衡膳食。做好患者的生活护理，大小便后及时清洁肛周及会阴。 2.患者卧床期间必须竖起两侧床档，防坠床，保持患者处于舒适体位，肢体处于功能位。协助患者翻身扣背，至少每2小时翻身一次。遵医嘱按时给予翻身拍背，预防坠积性肺炎产生。3.评估患者心理状态及心理需求，加强与患者沟通，做好基础护理和日常生活护理，态度和蔼，多关心体贴患者，取得病人的信赖，鼓励患者树立信心，克服心理障碍，配合治疗。 4.指导患者掌握正确的踝泵运动、桥式运动锻炼方法和时间，护士可结合暖屏健康宣教视频进行演示，并及时进行宣教效果的评价。
总结：本次查房优点 1.解决了患者的首优、中优问题。 2.为患者制定了更为详细具体的护理措施，提高了护理人员对癫痫患者的护理质量。
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