案例分享系列：【死亡病例讨论制度】医院不履行配合尸检的义务 错过最佳鉴定时间应当承担赔偿责任

医院不履行配合尸检的义务，错过最佳鉴定时间，导致不能通过鉴定查清事实，存在过错，应当承担赔偿责任。


2018年11月14日，A省高级人民法院经再审审查，裁定了一例历时4年之久的医疗损害责任纠纷案件，认定B大学第三附属医院（A省妇幼保健院）不履行配合尸检的义务，错过最佳鉴定时间，导致不能通过鉴定查清事实，存在过错，应当承担赔偿责任。


2014年11月18日，32岁的王娜与其丈夫带着他们8个月大的女儿，到B大学第三附属医院（A省妇幼保健院）就诊。


哪知入院后的第二天，女儿就突然死亡，突如其来的灾难让这对年轻的夫妇猝不及防，顿时陷入深深的自责和巨大的痛苦之中。



王娜夫妇看着尚在襁褓中的女儿脸色发紫、没了气息，被送入医院的太平间，时不时掩面大哭、捶足顿胸。



4年来，王娜夫妇的痛苦一直定格在这一天，“如果那天不到这家医院治疗，女儿无论如何也不会突然就没了”。


据B大学附三医院病历记载，患儿就诊时的主诉为咳嗽、吐奶4天，精神差1天。初步诊断：1.上呼吸道感染；2.消化不良；3.支气管肺炎？4.脑炎？当日，医院向患儿开具住院证，将其收入呼吸一科住院治疗。


根据呼吸一科当日医患沟通记录显示，当日21时44分患儿住院时医患双方沟通内容为“患儿面色苍黄，精神状态欠佳，查体呼吸稍粗，未闻及啰音，心前区无杂音，外院胸片提示心胸比明显增加，建议完善相关检查，给予对症支持治疗，但患儿年龄小，抵抗力差，病情变化快，现处于疾病初期，可能病情会进一步进展甚至加剧，必要时需转入监护室治疗。告知家长。病情变化随时处理。”记录后面有王娜的签名。


入院第二天早上，在护士为患儿更换避光液体及输液管线时，因该护士为实习护士，操作不当，未排空管线内空气，导致患儿输液管道存有大量空气。7时50分，患儿突然出现口唇青紫，双眼上翻，肢体短时抖动等症状，经抢救未吸出痰液，心肺复苏，心律无明显回升。


后急转入监护室继续抢救治疗。医患沟通记录“11时30分，已请心脏中心会诊，患儿于11:07出现心跳骤停，目前积极抢救中，患儿随时可能会死亡。”王娜在沟通记录上签名，并在下方书写“因进空气有疑问”。


12时35分，宣告临床死亡。医院向患儿家属送达死亡通知书。诊断：1.心跳呼吸骤停；2.心力衰竭；3.重症肺炎并呼吸衰竭；4.消化道出血。


通知书记载“患者现住本院PICU科，经积极抢救无效死亡，特此通知。根据卫生部通知及医学的科学性和发展水平，建议申请做尸体解剖以明确死因，特此告知。”患儿父亲在通知书上签了名，并注明“因有空气进入血管，对死亡原因存疑。”


王娜夫妇称，患儿住院后医院未对患儿病情予以高度重视，并一直告知家属患儿仅是感冒，只需按感冒对症治疗即可，虽然患儿办理的是住院手续但被告仅将患儿安排在走廊陪护椅予以治疗，所用吸氧鼻插管是用三根管线拼接，用胶布粘连而成，吸氧设备简陋，漏气现象严重，可听见明显兹兹声。


王娜夫妇事后清楚地记得，入院第二天上午，在护士为患儿更换避光液体及输液管线时，因该护士为实习护士，操作不当，未排空管线内空气，导致患儿输液管道存有大量空气，在王娜明夫妇确提醒该实习护士的情况下，该护士却以空气输入体内最终会通过肺部排出为由，放任管道内空气输入患儿体内，几分钟后发现患儿出现嘴唇发紫的情况并先后喊来一医生、一护士，但他们却因忙于交班未尽审慎检查义务，还让家属去楼下交雾化面罩费用，王娜刚把雾化面罩罩到患儿头部，患儿即开始翻白眼，王娜立即大声呼救，当值大夫赶来进行抢救但氧气却迟迟未送到，后因错过最佳抢救时机造成患儿死亡。

王娜夫妇认为，医院存在以下几方面的严重过错，应对患儿的死亡承担全部赔偿责任：


1、患儿如果是感冒，无论治疗效果如何，都不至于要了患儿性命；如果患儿确系重症，被告以感冒治疗，存在明显误诊。作为三级甲等妇幼保健院，仅按感冒治疗未尽到与其现行医疗水平相适应的合理注意义务。

2、仅向患儿家属告知患儿系感冒，未尽到如实告知义务。

3、患儿仅有八个月大却输5瓶液体，存在输液量过大问题；对患儿输热避光液体后导致患儿出现口唇发紫，存在用药不当问题。

4、明知输液管道存在大量空气仍将空气水患儿体内，且在患儿出现突发情况后抢救不及时从而造成患儿死亡。



患儿于2014年11月19日死亡后，B大学附三医院于11月20日告知患儿家属可申请尸体解剖。


患儿父亲要求异地尸检，在医院向其送达的尸体解剖同意书上书写“申请西南政法大学进行尸体解剖”并签名。


医院开始以各种理由拒绝，之后，医患双方就到何鉴定机构进行患儿死因鉴定多次反复协商，医院在协商中坚持由新乡医学院进行该项鉴定，王娜夫妇等患儿家属认为为保证鉴定结论的公正客观，应委托省外鉴定机构进行该项鉴定。


后王娜夫妇在咨询当地卫生局得到医患双方共同委托前提下可以异地尸检的答复后，医院提出让患儿家属联系异地鉴定机构进行死因鉴定，并同意用救护车运送患儿尸体至异地鉴定机构。


王娜夫妇于11月21日联系到北京法大科学技术鉴定研究所，医院又推脱等下周一下午给答复，借故拖延。


11月24日，医院在王娜夫妇强烈要求下才把相关病历传给鉴定机构。


11月25日，医院又以委托省外鉴定机构进行鉴定违反程序规定，且尸体运输途中可能出现交通事故为由，拒绝异地尸检，建议患方同意到新乡医学院进行鉴定。此时已是患儿死亡的第七天。


《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。


因医患双方协商未果，王娜夫妇于2014年11月28日将B大学附三医院诉讼至B市二七区人民法院。并称，医院在患儿死亡后48小时内未告知应立即尸检，在最佳尸检七天内，又以各种理由拖延尸检，应对此承担责任。




05



起诉后，王娜夫妇于2014年12月2日向B市二七区人民法院提交鉴定申请书，申请对以下事项进行鉴定：1.被告对患儿的医疗行为是否存在过错；2.被告的医疗行为与患儿的死亡之间是否存在因果关系及因果关系的参与度；3.对患儿进行尸检、药检以查明患儿死亡原因。



图片



法院委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，2014年12月30日鉴定机构向本院出具答复函，内容为：1.该案需先进行尸检查明死因，待死因报告出具后，若双方对尸检结论无异议，再进行“过错、因果关系及参与度”鉴定。2.死因鉴定费用为15000.00元，该费用出具中山大学发票。另外，鉴定人员的车费、食宿费用预收10000.00元，该费用不出具中山大学发票，以实际发生费用的发票结算。3.死因鉴定费用包括尸检、组织学检验及出诊费用，不包括药检费用及今后可能需要的出庭费用。本案死因鉴定不需要进行血液中的药物检查工作，我们的鉴定工作会考虑死因是否因药物过敏造成的不良反应。4.原告提出空气进入人体的问题，由于尸体冷冻时间长，存在实践中无法检出的可能。



2015年1月21日，王娜夫妇以“家庭困难无力支付相关鉴定费用，且被告也不同意支付鉴定费”为由申请撤销鉴定申请。



2015年6月2日B市二七区人民法院作出判决，判决医院补偿原告80000元。



原、被告在收到该判决书后，均在上诉期间向B市中级人民法院提起上诉。



B市中级人民法院认为原审判决认定事实不清，可能影响案件的正确处理。经审理，2015年11月19日裁定撤销原判决，将该案发回重审。


B市二七区人民法院重新组成合议庭，进行了审理。


重审期间，根据双方当事人申请，就该案患儿死因鉴定问题致函复旦大学上海医学院司法鉴定中心、南京医科大学司法鉴定所、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心北京明正司法鉴定中心等鉴定机构，咨询在本案重审时是否能够进行原告原审中提出申请的鉴定内容。上述鉴定机构回函均认为尸体存放时间过长，即使进行尸体解剖对于死亡原因也存在得不出明确鉴定意见的可能，而该案的医疗过错、因果关系及过错参与度的鉴定，均需在死亡原因明确的前提下方能进行。


B市二七区人民法院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗机构的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系以及因果关系的程度是决定医疗机构是否承担赔偿责任及承担多大赔偿责任的前提，本案中，患儿的死亡原因又是进行上述鉴定的重要事实基础。根据本案有效证据，在患儿死亡后，原、被告双方在进行尸检鉴定机构选择的协商中均存在不妥之处：本院充分理解和体察在痛失幼女后原告及患儿其他家属的悲痛心情和在协商过程中原告及患儿其他家属认为自己处于弱势地位所感受到的无助，以及希望在现有条件下尽量选择自己所认为的更加中立的鉴定机构的迫切愿望，但原告及患儿其他家属亦应依法维护自身合法权益，应对具有鉴定资质的鉴定机构能够客观、公正、独立行使鉴定权给予基本尊重与信赖；在本案原审过程中，中山大学法医鉴定中心向本院复函虽然提出关于“空气进入人体的问题，由于尸体冷冻时间长，存在实践中无法检出的可能”以及认为死因鉴定不需要进行血液中药物检查工作，但并未排除在当时通过鉴定查明患儿真正死因的可能性，原告对该次鉴定申请的撤回丧失了查明患儿真实死因的最后机会。而被告虽然在患儿死亡后对原告及患儿其他家属作出了关于进行尸检确定死因的告知，但在之后的协商过程中，态度并不积极，尤其是在同意由患儿家属自行联系确定省外鉴定机构进行死因鉴定并承诺使用救护车运送尸体后又予以反悔，该行为不仅是对诚实守信的契约精神的违反，更体现出被告在处理该事件时不应有的漠视与消极。本院亦能够体谅在当前医患关系紧张的社会环境中，被告在承受繁重的医务工作的同时，又需要面对医患纠纷发生后所可能受到的指责甚至不法侵害，由此所产生的焦虑与委屈，但并不应因此淡化甚至丧失对生命的尊重和对职业荣誉的坚守。专业的操守、仁爱的胸襟、诚信的精神，仍应是作为医者所应坚持的底线和重获尊重与信任，构建和谐医患关系的基础。本案中，被告作为专业医疗机构，在医疗技术及相应医学信息方面较原告占有明显优势，其更应明知患儿死亡后进行尸检确定死因的最佳时间。但在与原告及患儿其他家属的协商过程中，因对鉴定机构选定的分歧造成时间的拖延，亦使患儿家属在患儿死亡后遭受到更大的精神损害，应对损害后果承担赔偿责任。结合本案案情及双方在导致该案患儿无法进行死因鉴定中各自所应承担的过错，本院酌定被告赔偿20万元较为适宜。


2017年8月15日B市二七区人民法院作出判决，B大学第三附属医院赔偿原告王娜夫妇200000元。


B市二七区人民法院一审判决后，B大学第三附属医院不服提出上诉，其向B市中级人民法院提出上诉称：


1.被告对原告之女的诊断正确，采取的治疗措施符合医疗原则，不存在过错。


2.原告就尸检问题上认为被告存在不当之处没有理由。

第一，在尸检方面医院只有告知患方和配合患方的义务，本案中，被告已告知患方进行尸检，且一直在积极配合，不存在任何不妥之处；

第二，根据原审法院查明的事实，没有做鉴定是原告的原因，原告以家庭困难无力支付鉴定费用为由撤回鉴定申请，在原告不做鉴定的情况下，被告不能强制，被告有无过错及因果关系本身就应有原告通过司法鉴定来证明，是原告的举证义务，本案中，被告已尽到了告知尸检的义务，告知后，因原告不配合导致无法尸检，应由原告承担责任。

本案中，原告之女的损害结果是其自身病情发展所致，而非医院的医疗行为导致。患者出生仅仅几个月就多次住院，本次入院病情危重，随时有生命危险，被告已经告知其家属，在患者病情发作后，被告尽力抢救，但最终抢救无效患者死亡。被告并不存在原告所述的漏诊、误诊等情形，一直都在对患者对症、积极治疗，被告的诊断明确准确，整个诊疗行为不存在过失过错，被告提供的病历足以证明上述情形。即使护士换液体时输液袋内进入少量空气，也不会危及患者生命，原告说被告的护士是实习护士没有事实依据，即使真的是实习护士，也是在经过严格的专业训练后才上岗的，不可能在换液体时有大量气体进入，即使有少许空气进入体内，会随着血液流动，被吸收，排出体外，不造成损害。原告也正是在了解上述情形后才拒绝做鉴定，害怕鉴定后承担败诉风险，而非因为交不起鉴定费。


B市中级人民法院二审维持了一审判决。


二审判决后，B大学第三附属医院仍然不服，向A省高级人民法院申请再审。


医院称，原审及二审认定医院在尸检方面存在过错没有事实根据，在无司法鉴定情况下认定医院医疗行为有过错从而判决医院赔偿20万元适用法律错误。

A省高级人民法院审查认为，本案为医疗损害责任纠纷，医院的医疗行为是否存在过错需要司法鉴定提供专业意见，而司法鉴定又需要以检验尸体确定死亡原因为基础。由于没有进行尸体检验，造成本案无法通过司法鉴定解决双方的医疗纠纷。究其原因，除鉴定程序由患者家属撤销而终止外，医院亦有一定责任。医院作为专业医疗机构，应当知道我国《医疗事故处理条例》关于尸检时间的具体规定，但在履行告知义务后和明知有配合义务情况下，坚持在新乡医学院进行鉴定，中间虽同意患者家属委托省外鉴定机构鉴定，但很快又以异地鉴定不合法为由予以拒绝，且患者家属撤销鉴定申请时患儿已死亡二个月零二天。根据鉴定机构意见，由于尸体冷冻时间长，客观上已经出现无法检出空气是否进入人体的可能。原审判决根据上述事实，认定医院与患者家属对错过最佳鉴定时间，导致本案不能通过鉴定查清事实均存在过错，酌定医院赔偿20万元并无明显不当。


2018年11月14日，A省高级人民法院裁定驳回B大学第三附属医院的再审申请。

本案随着A省高级人民法院作出裁定驳回医院的再审申请，至此，该案民事诉讼已告结束。

但是，对于该案所应引发的反思远没有结束。

关于尸检，《医疗事故处理条例》已早有规定。2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》规定更为详细。

《纠纷条例》第二十三条规定，发生医疗纠纷，患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

《纠纷条例》第二十六条规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

可见，如果医院不同意或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定，理应承担责任。