本帖最后由 李泉 于 2023-3-29 16:23 编辑
XX医院2023年度国家医疗质量安全改进目标实施方案 为深入贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医政函〔2023〕45号）（以下简称《目标》）精神，进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高效的医疗质量管理与控制体系，以《医疗质量管理办法》为指导，现结合我院实际情况，制定本实施方案。
一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以为人民群众提供安全、优质的医疗服务为目标，针对当前医疗质量安全领域突出或共性存在的薄弱环节和关键领域，将年度目标作为重要抓手融入医疗质量安全管理工作，为持续改进质量，保障医疗安全，更好提供优质高效医疗卫生服务、促进医院高质量发展具有重要意义。
二、重要意义 医疗机构承担年度目标改进工作的主体责任，要积极采取创新工作机制和方式方法，推动机构内多部门、多学科协同工作，按照各目标核心策略制定符合本机构实际的管理组织架构、相关制度、工作机制和实施路径，建立激励约束机制，充分调动相关管理人员和医务人员积极性，以点破面，提升整体医疗质量安全水平。培育全员关注、全员参与的医疗质量安全行业理念与文化。医院通过国家改进目标的实施，可以将各科室指标纳入医院院级质量考核目标，加强目标管理，从而在以下几方面获取新的提升具有重要意义。
（一）突破壁垒，形成合力。进一步引导全院各专业、科室聚焦管理重点，强化责任意识，凝聚多方力量，发挥资源协同作用，推动多方参与的医疗质量安全管理格局进一步完善。同时，目标改进效果的量化表现也可以进一步鼓励和调动医疗机构和医务人员积极性，推动医疗质量安全持续改进。 （二）优化流程，提高效率。各项年度目标核心策略能够指导全院进一步优化医疗质量安全管理机制，打破传统的部门、学科壁垒和工作障碍，推动多部门、多学科有效协同，提高工作效率和水平。
三、组织管理 医院成立年度国家医疗质量安全改进目标工作领导小组，统一领导和协调各工作小组和技术团队工作。各相关工作小组和技术团队按照年度目标核心策略要求，认真研讨目标领域内相关问题，提出具体落实方案，推动目标落地和持续改进。 （一）成立以业务院长为组长的医院年度国家医疗质量安全改进目标工作领导小组（见附件），在全院建立领导小组、工作小组和技术团队、科室各负其责的三级工作网络。领导小组全面负责年度目标工作的领导、协调及督查工作。 （二）牵头部门负责成立年度国家医疗质量安全改进目标工作小组和技术团队，负责在领导小组带领下按照年度目标核心策略要求，提出具体目标落实相关工作流程和方案，认真研讨目标领域内相关问题，组织相关专家不定期对目标落实情况进行督查，发掘和总结目标落实特色经验做法，推动目标管理整改和持续改进。
四、任务分工
五、工作步骤 （一）动员部署阶段（2023年1月） 下发《XX医院年度国家医疗质量安全改进目标实施方案》，在全院动员基础上，各工作小组做好负责目标的分工和部署。 （二）集中落实阶段（2023年1月-2022年3月） 各工作小组和技术团队按照目标核心策略要求，集中落实目标管理各项工作，并做好相关信息登记和督导检查工作。 （三）检查总结阶段（2023年11月-12月） 医院通过数据分析、现场检查等方式对年度目标的开展情况进行检查总结，对发现的问题进行集中反馈，并提出针对性整改意见，确保工作持续改进有成效。 （四）持续改进阶段（2024年1月） 持续优化工作流程和策略措施，巩固提升年度目标管理效果，系统全面持续改进医院医疗质量安全工作。
六、工作要求 （一）推进多学科诊疗和多部门协调 年度目标的实现需要各临床、医技科室和职能部门密切合作、共同推进，要积极创新工作机制和方式方法，破除原有管理模式的部门、学科壁垒和工作障碍，探索完善多部门、多学科有效协同，按照各目标核心策略制定符合医院实际的管理组织架构、相关制度、工作机制和实施路径。 （二）定期分析整改，持续提升质量 按照2023年国家医疗质量安全改进目标说明的要求，牵头部门组织工作小组和技术团队建立目标管理工作台账，明确目标值，定期进行数据汇总分析，运用质量管理工具进行查找、分析影响本机构实现该目标的问题障碍，制定工作计划并落实改进措施，推动医院医疗质量和患者安全管理水平提升。 （三）建立长效机制，推进安全文化建设 提高医疗质量安全水平是一项长期工作任务，以年度质量安全目标为切入点，建立目标改进工作的激励约束机制，充分调动医务人员积极性，探索形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。各部门、科室将目标纳入年度质控工作重点，作为核心监测指标，提升医疗质量管理工作专业化、精细化、系统化水平，推进医院安全文化建设。
附件1：医院年度国家医疗质量安全改进目标工作领导小组 一、成立“医疗质量安全改进目标”活动领导小组 组 长：xx 副组长：xx 组 员：xx 下设办公室在医务科，医务科主任： 秘书：xx 成员: xxx 办公室工作职责： 1.制定医院《开展 2022 年国家医疗质量安全改进目标 工作实施方案》； 2.组织并协调医院医疗质量安全改进目标各工作小组 开展工作； 3.定期组织领导小组召开推进工作会，解决推进困难问题； 4.每季度汇总十个医疗质量安全改进目标数据，进行分析并上报领导小组。
二、围绕目标逐项建立专项工作小组和技术团队 (一)为确保目标改进有成效,实行主管部门牵头,多部 门、多学科有效协同工作模式,按照各目标核心策略制定符合本机构实际相关制度、工作机制和实施路径,建立调度和激励约束机制,充分调动相关管理人员和医务人员积极性。目标与责任部门见附件2；
（二）专项工作小组与治疗技术组成员及职责 1.提高ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率工作小组牵头科室：心血管内科 治疗技术团队科室：心血管内科、急诊科、检验科、护 理部、放射影像科、超声科等。 组 长：xx 副组长：xx 组 员：胸痛中心全体医务人员 监管专员：xx
（一）工作职责： （1）制订符合本院实际的急性STEMI患者急救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训。保障医 务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。 （2）建立急性STEMI患者再灌注治疗率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。 （3）运用质量管理工具，查找、分析影响本院实现该目标的因素，提出改进措施并落实。 （4）胸痛中心医疗技术团队要不断提高ST段抬高型心 肌梗死再灌注治疗率。
（二）核心策略 1.医疗机构充分发挥由心内科、急诊科、检验、护理、影像等部门 组成的急性 STEMI 患者再灌注治疗技术团队作用，加强多部门多学科 协同联动，优化院前-院内衔接、院内流程和资源配置。 2.医疗机构根据本机构实际情况不断完善急性 STEMI 患者急救方案及标准化操作流程，并持续进行院内再灌注治疗规范化培训。保障 医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。加强患者及家属宣教。 3.不具备 PCI 能力的医疗机构，要按照本机构急性 STEMI 患者急救 转诊方案及流程规范执行，确保可以及早启动转运 PCI、院内溶栓加转运 PCI 的早期再灌注治疗，并完善前期准备。 4.医疗机构进一步优化急性 STEMI 患者再灌注治疗率的监测及评价机制，推进相关质控指标数据采集，加强数据内部验证，提高数据质量，并按季度进行本机构数据的分析、反馈。 5.医疗机构加强质量管理工具、质控数据的应用，查找、分析影响 本机构实现急性 STEMI 患者再灌注治疗改进目标的关键因素，以目标 为导向提出和落实改进措施，并持续跟进改进效果。 6.医疗机构建立急性 STEMI 患者再灌注治疗改进工作激励约束机 制，充分调动相关管理人员和医务人员的积极性，推动该目标的实现。
（三）、具体做法：建立信息化指标收集系统 1、全面梳理心血管相关质量指标 （1）胸痛中心上报数据指标 （2）心血管质量指标2021版本 （3）选取质量指标 （4）成立品管圈小组
（四）指标拟定：选取心血管质量指标第五项 指标五、发病 24 小时内急性 STEMI 患者到院 90 分钟内 进行直接经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的比例 (CVD-STEMI -05) 定义：单位时间内，发病 24 小时内急性 STEMI 患者中，从到院至进行直接 PCI 治疗导丝通过靶血管(Door to Device， DTD) 的时间小于等于 90 分钟的患者数， 占同期发病 24 小 时内急性 STEMI 患者总数的比例。
（五）具体做法参考： 一、成立品管圈小组及主题选定 由医务科、心血管内科和急诊科共12 名医护人员组成品管圈小组 。选定 “缩短急性STEMI患者急诊PCI的D-to-B时间”为本次品管圈活动主题。
二、现状把握 通过调查发现品管圈实施前组100例急性 STEMI患者D-to-B平均时间为(98) min 。根据调查结果及累计百分比，绘制柏拉图 。根据二八原则，找出改善重点为： 1、肌钙蛋白检查从抽血至获取报告的时间延误； 2、PCI知情同意签署时间延误； 3、首次医疗接触至首份心电图时间延误。 4、新入职员工对急诊PCI流程不清楚 5、转运流程与交接登记不规范 6、急诊距离导管室距离较远 7、等待电梯时间较长
三、真因验证： 运用鱼骨图对相关影响因素进行分析。由12名圈员针对所有末端因素分别进行打分，合计分值并进行排序，根据二八原则，最终确定要因。通过 100例D-to-B时间>90 min的病例发现，检验科接收标本环节多、急诊科送检环节多以及护士采血培训不足是导致“抽血至获取报告时间长”的真因；患方认识不足，谈话技巧欠缺、宣传力度不够，是“PCI知情同意书签署时间长”真因；而病情评估不足，护士分诊错误、STEMI 患者未到急诊就诊，是患者就诊选择错误的真因，急诊科距离导管室较远，转运路线电梯延迟，是“首次医疗接触至首份心电图”时间长的真因。
四、拟定对策： 对策一：①由心内科建立胸痛中心微信专用群，及时上传和判定心电图结 果；②由于肌钙蛋白检测流程繁琐，急诊科向院方申请床旁即时检测器；③由院办牵头优化胸痛中心标识，指引胸痛患者优先到急诊就诊；④ 急诊科在急性 STEMI 患者处方、检查(验)单增加 绿色通道专用章标识标，优先就诊。 (2)对策二：①组织修订了PCI流程,提高PCI患者绩效奖励。②设置专门的急诊手术电梯，设置电梯专员配置专业对讲机。 (3)对策三：采用HFMEA模式完善急诊行经皮冠脉介入治疗患者转运交新模式，建立专业的危急重症转用小组，开展专项培训。开展胸痛病情评估培训；开展心血管介入医生基本技能考核工作加强穿刺技巧培训；③定期开展胸痛应急演练、急救应急演 练；④在医院急诊科胸痛中心、心血管科、转运通道建立宣传标识，定期开展心血管患者宣传会，通过下乡义诊对口帮扶，电视台等多种形式加强患者对胸痛外害的认识。
数据统计分析与效果评价： 比较品管圈实施前后的急性STEMI患者D-toB平均时间及90 min内D-to-B时间达标率。D-toB 时间的定义为急性心肌梗死患者进入医院的大门到急诊介入治疗术中球囊扩张时间，常用来衡量医疗机构对急性心肌梗死患者的急救能力，计算公式：D-to-B平均时间=(T1+T2+…+Tn)/n，其中T 为月份；90 min 内 D-to-B 时间达标率的计算公式为：(D-to-B时间≤90 min的病例数/行PCI术的急性STEMI患者总例数)×100%。急诊STEMI患者D-to-B平均时间趋势 急诊STEMI患者D-to-B平均时间由2022年3 月的 172.00 min 降低至 2023 年3月的 62min，说明整体改进有成效。
五‘持续改进：医务处牵头每月分析指标，进行动态监测与持续改进’探索将国家医疗质量指标日常改进纳入医院绩效分配方案中，加强对临床医生诊疗行为规范性的考核。 以上不成熟的经验还请各位同行专家批评指正！
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