自2019年国家医保局成立以来，先后确定了30个按疾病诊断相关分组(diagnosisrelatedgroups,DRG)进行医保付费方式改革的国家试点城市，出台了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》，DRG医保付费方式改革已成为必然趋势。广元市作为第一批省级DRG医保付费改革试点城市，从2020年起进入DRG实付阶段，并将全市纳入改革范围。现对应对效果对比分析，以期进一步改进应对策略，为后期开展DRG医保付费试点医疗机构提供参考。
应对措施
01 提高思想认识，增强组织保障
由于DRG尚处于试点阶段，多数医疗机构对DRG多处于观望状态，面对突如其来的医保政策变动，多数医务人员认为其是医疗机构领导关注的事情,也缺乏一个既熟悉医保政策又理解DRG规则的部门。对此我院抽调病案统计、临床和财务专业人员成立“运营管理部”和医保管理部门专门协同制定系列措施应对DRG医保付费改革，为DRG应对措施的实施提供了有力的组织保障。
医院借助干部会、院周会反复强调DRG的理念和结算规则，强调DRG医保付费与以往的按项目付费有本质的区别，DRG为每一个病种制定了支付标准。要求全院从上到下，从科室到个人,所有医务人员要清醒地认识到DRG的重要意义，必须深刻认识DRG本质,详细了解每一DRG病种规则，由以往的“只治病”向“会治病”转变。要求各职能部门转变管理观念，不断优化业务流程，精简管理程序，缩减管理成本。
02 强化DRG培训,提高专业技能
在DRG实施期初，各医疗机构均较为陌虫，一时难以找到问题的症结。我院一方面，邀请两名省内DRG和病案管理专家对全院进行为期2天的理论培训，通过培训使全院对DRG有初步了解，解除医务人员对DRG的误解。另一方面,运营管理部和医保办协同组织，按“不落下一人”的要求，针对医保政策、DRG结算细节、本地DRG分组方案对全院医务人员进行集中轮训2次。同时针对各科室专业特点，对各临床科室进行细致培训到。此外，为第一时间解决医务人员的困惑，医院专门制作《DRG十问十答》、(DRG分组、权重以及标准查询手册》。
03 规范首页质量，提高编码准确率
病案首页数据作为DRG结算的基础，有着举足轻重的作用，直接关系到每一份病例的DRG组别、费用标准以及审核规则。提高病案首页质量，尤其是提高编码的准确率，保证时效性，能快速纠正DRG支付差。
病案统计科牵头，运营管理部、质控部协同对病案归档和病案首页质量进行专项整治。更新修订病历质控管理办法，明确病历归档时效及奖惩制度，对DRG数据进行逐条审核。截至到2020年末,医院病历平均归档时间(出院纸质与电子病历从出院时间到归档至病案统计科的平均工作日天数)由2.05天进一步缩短到2.03天,最快能缩减到1.89天；借助病案管理系统新增23条病案首页审核规则，提出首页质量问题病例117份，占病例总数的0.5%；其中主要诊断与主要手术选择错误34份，占缺陷病历的29%。因病案首页缺陷未结算病例从首月的95份，快速减少到次月的3份,后续结算月未再出现，病案首页质量得到大幅度提升。
04 制定绩效考核，提升杠杆驱动
将DRG情况纳入绩效考核既能保持应对措施的执行效率，又能引导医务人员医疗行为。为保持应对措施持续效果，防止后期流于形式。医院将DRG相关情况纳入绩效考核管理。一是将DRG组数、CMI、权重大于2的病种数、总权重、低风险组死亡率等纳入科室年终目标考核，并作为重点专科发展考虑指标。二是将费用消耗指数、时间消耗指数、CMI、总权重等纳入医务人员个人评先选优考评指标。三是将DRG支付差、经CMI调整后的工作量、总权重纳入月度绩效考核。
措施效果
当地医保局于2020年1月开始进入DRG实付阶段，同年4月底我院启动DRG应对措施。本文以2020年6月为时间节点，将2020年分为应对措施前（上半年）、措施后（下半年）两个阶段对比跟踪由医保局反馈的医保结算个案数据（含权重等DRG指标）及相关运营指标，发现采取DRG应对措施后，医院各项运营指标倾向好转,医疗服务效率和能力得到提升;医保基金支付差快速缩小；中医药特色优势得以保持;患者次均费用零增长，负担有所减轻。
01 医疗服务能力与效率得到提升
DRG组数、CMI、时间消耗指数是DRG评价体系的重要指标,主要用于反映医院医疗服务广度、能力与效率。从表1可知，医院出院人数在疫情常态化下逐渐恢复，病例总权重从措施前的13361.73增长到措施后的13751.54,增长3%,DRG组数增加16个病种，反映医院救治范围、服务量等综合绩效有所提高。入组率由以往的99.07%增长到措施后的100%,并长期保持，表明医院病·案首页质量得到明显改善和规范。剔除住院超过60天患者后平均住院天数下降0.49天。从病种结构看，下半年增加的出院人数主要由儿科、康复理疗科等权重相对不高的病种构成，导致CMI呈现下滑的变化。
02 医保基金支付差距快速缩小
按DRG病种付费作为医疗卫生体制改革的重要内容和抓手，各个医疗机构高度重视。其根本在于医保付费方式的改革直接影响了医疗机构的经济运行模式。因此医保基金支付差（医保支付额与患者补偿基本医保基金之间的差距，以下简称“支付差”）成为各医疗机构应对DRG关注的重点。从图1可知,支付差占比（支付差占患者实际费用的比重）从采取措施前的16.6%，短期内快速下降到2.93%,后逐渐稳定在4.95%，从图中逐月的支付差占比来看，其在4月出现明显的转折，说明医院采取DRG应对措施有力，效果显著。
03 中医药相关指标无明显变化
众多文献研究表明，理论上认为按DRG病种付费有碍中医药的应用。在应对DRG初期，医院也有过中医治疗手段应用率下滑的担心。本文以中医非药物疗法占比、中药占比等了解到，实施后DRG后中医特色相关指标无明显变化，详见表2。
04 患者住院负担有所减轻
由表3可知，在提高医疗服务能力和效率、保障医疗服务安全的同时，我院医保患者人均费用上半年与去年同期持平，下半年下降超过8%；药占比下半年比上半年下降1.57个皆分点，患者住院费用明显降低；材料占比略有上升，可能在于患者使用材料为必用材料，当总费用下降后导致材料占比上升,详见表3。
讨论
01 应对措施效果显著，有待探寻长效策略
综上分析,可以得出针对DRG采取应对措施后,医院周转效率得到明显加快;患者负担有所减轻,尤其是医保支付差距得到快速有效地改善,也暂未发现中医医疗机构“去中医化”的趋势，总体表明采取的DRG应对措施效果显著。但另一方面，某些指标在措施稳定后有所反弹，表明采取的系列应对措施多停留在基础工作，对DRG尚缺乏系统的、长效有力的控制策略。一是病例组合指数(CMI)有所下滑，由于医疗机构儿科和康复理疗科患者逐渐恢复，病种结构有所变化。二是平均住院日和住院患者人均费用均有所反弹，主要在于DRG实施过程中，由于我院为老年病防治院，老年病患者居多，平均住院日长，当地医保局放宽了“60天以上住院患者按项目付费”的占比。因此为进一步应对接下来的DRG压力，有必要探寻提高医务人员应对的内生动力的长效机制。例如，组建医院DRG管理领导小组，联合博保、医疗、采购、药品、运营等部门通力协作，采取系统化、全面化与精准化策略，提高医务人员应对DRG的主动性和合理性。
02 DRG运营结果有待全面客观的评价
面对DRG按病种付费，从运营角度而言,迫于医保支付差的杠杆效应，较多的医院选择了一味地加快周转、降低费用等措施，而导致医疗机构的床位使用率明显不饱和，医疗业务总体规模下降，随着DRG支付标准的下降，医疗机构一直被动地迎合DRG,医院的生存空间进一步缩减。究其原因在于，医疗机构对医保DRG支付差缺乏一个客观的评价，较多的医疗机构认为医保支付逆差即表示医院的亏损。由于DRG支付标准并非医院病种实际成本，医院是否亏损应是医院实际病种成本与支付结果对比而言，医保支付差并非表示医院的亏损，多反映医院成本率或利润空间的变化。因此应加大对医院病种成本的测算和控制，以指导医院DRG精细化管理工作。
03 中医医疗机构在DRG浪潮中面临的挑战更为艰巨
实施DRG前后医院中医菲药物疗法占比、以中医治疗为主的出院患者占比无明显变化，更有强化的趋势，表明实施DRG后中医医疗特色得以保持。原因主要有：(1)三级公立医院绩效考核不断完善，中医医疗相关要求加深，即使面临DRG压力，也不能放松中医医疗机构的立院特色；(2)中医药事业的变化发展是个长期的过程,在短暂的一年时间里，难以得出DRG下中医药变化情况。从医务人员对DRG的反馈来看,一方面，现行DRG制度下，中医诊断、中医治疗操作方式等对DRG入组规则无影响，长期以往医务人员对中医诊疗的关注将会下降，中医诊疗思维理念和诊疗模式可能淡化，不利于中医药的传承与发扬。另一方面,DRG不仅是支付手段，实质是一种评价工具，西医类医院以治疗疾病、恢复患者机体健康为目的，中医类医院在防治疾病,恢复患者机体健康的同时提高患者生活质量,必将导致中医医院的治疗住院时间延长,费用消耗更高，因此中医医疗机构的医保支付差明显大于综合医院。中医类医院康复、老年病患者占比超半成。在DRG中医支付标准尚不成熟下,强行将康复类、老年疾病患者纳入DRG结算，无形之中让中医类医院在探索按DRG病种付费中付出的代价更重。另外，受到医院发展阶段的影响，西医综合医院已整体进入高质量发展阶段，而中医医院正处于过渡阶段，中医医院面临着医疗业务竞争压力大与DRG控费要求的双重压力。将综合医院与中医类医院纳入相同的评价体系进行对比，中医医疗机构面临着更加艰巨的挑战。
【本文来源于医院绩效咨询新知，原文来源于中国卫生统计，作者：孙渤星，何晶等】
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