本帖最后由 李泉 于 2023-4-7 08:31 编辑
病历质控是对病历记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，它是医院医疗质量管理中的一个重要方面，可以从一定程度上反映出医院的医疗水平、管理水平，还可以作为某个医师医疗水平的评判依据。 病历质控作为医院必不可少的管理工作，在过去相当长的一段时间内、包括目前不少医院仍然是采用手工检查的方式，导致工作量大、效率慢，一套好的可自动化进行病历质量检查的质控系统将成为规范医院质控管理工作、提升工作效率必不可少的工具。以电子病历为前提，在此环境下开发的新一代电子病历质控系统无疑是提供了我们用户一个有利的工作。
01病历质控范围和分类
一般情况下，我们所谓的“病历”是指临床医生根据病人病情所书写的病历文档，是指狭义上的病历。而病历质控的范围不仅仅是限于狭义上的病历，还包括了病人在院期间所产生的所有记录病情诊疗情况的文件，包括病案首页、检验检查报告等，是指广义上的病历。根据各地质控方案的不同，对于质控方案的分组、分类可能各不相同，但基本上都大同小异，基本上都包含了以下内容：病案首页、入院记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录等）、出院（死亡）记录、手术相关记录、医嘱及书写规范、辅助检查、知情同意书等，基本涵盖了病人在院期间所产生的所有文档资料。 需要注意的是，可质控范围中未包含护理文书（包括护理记录、体温单、护理病历），从《病历书写基本规范》所划分的范围来说，护理文书不属于病历的一部分，不在住院病历质控范围内，并且各地省市制定的质控点来看，大部分也并未包含护理文书在内。虽然护理相关数据也能通过系统数据库进行获取甚至进行判定，但由于医生、护士在系统中权限、操作界面不一致，护士也无法达到电子病历中医生在质控环节中的操作要求。因此，不管从规范来说还是可操作性来说，都不建议将护理文书纳入质控范围。 对于电子病历质控系统来说，在对质控方案进行分组时需要了解一下内容： 1、多个分组的总分应等于100分； 2、扣分时每个分组下的缺陷所扣分值不能大于该分组的总分值（系统自动计算）； 3、分组只支持一级分组，即分组下不可再见了分组。比如建立了“病程记录”的分组，不可再细分为“首次病程”、“日常病程”、“上级查房记录”等下级分组。 编号 | 分组 | 分值 | 001 | 病案首页 | 10 | 002 | 入院记录 | 20 | 003 | 病程记录 | 25 | 004 | 手术相关记录 | 10 | 005 | 上级医师查房记录 | 10 | 006 | 出院记录 | 10 | 007 | 辅助检查 | 5 | 008 | 医嘱及病历书写 | 10 |
02质控业务流程
2.1 规范描述
《病历书写基本规范》第十八章病历质量考评方法及标准中，明确提到了医院对于质控业务应该建立的监控业务，一共包括了四级：
①科室的一级病历质量自我监控 由科主任、质控医师等组成一级病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控本科或本病房的病历质量。 ②病案室质控医师的二级病案质量监控 病案室应设立病案质量终末质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查。 ③医务处（科）、门诊部的三级病历质量监控 医务处（科）、门诊部是医疗行政管理部门，应每月定期和不定期地抽检各病房和门诊各科病历。 ④医院病案质量管理委员会的四级病案质量监控 医院病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，病案质量管理委员会的组成专家不定期或定期，普查与抽查全院各科病历。抽查侧重重点病历。
2.2 系统业务流程 从概念的体现上，质控系统和规范中的要求不尽相同，主要区分了临床自检、环节质控、终末质控、终末抽查四个部分，但其能和规范进行一一对应。 从流程来看，质控系统的业务流程应是下图所示： 其中： 在线病历，是指还未完成或理解为正在书写的病历，包括了在院病人和未完成病历书写的出院病人。 完成病历，是指出院、且病历已经完成了书写的病人。 归档病历，是指已经由科室提交至上级管理部门（比如病案室）的病历。 而环节质控可以通过权限控制区分为单个科室的科室级和全院所有科室的院级，由此我们不难发现，电子病历系统中的各个业务环节是能和规范中的四级要求进行对照的： 一级——科室级环节质控 二级——终末质控 三级——院级环节质控 四级——终末抽查
2.3 业务和角色划分 从前两个章节中分别对规范要求和系统中实现的流程进行了说明，那么在实际项目中如何对业务和参与者进行划分，其各自的工作范围和角色组成又是怎样的，这是质控业务流程的重要实施部分。结合大部分医院的实际情况和系统提供的功能，由于各医院工作、职责的不同，相同岗位可能参与者部门、角色不一定相同，因此需要就各个环节对人员进行落实，其可能的划分可参照下表：
系统环节 | 范围 | 监控 性质 | 监控 范围 | 人员组成 | 对应质控级别 | 临床自检 | 科室 | 自愿 | - | 本科所有临床医生 | - | 环节质控 | 科室 | 抽查 | 在院病历 | 本科质控员/住院总 | 一级 | 全院 | 抽查 | 在院病历 | 医务科/质控办/病案室 | 三级 | 终末质控 | 全院 | 必查 | 完成病历 | 本科质控员/住院部/医务科/质控办 | 二级 | 终末抽查 | 全院 | 抽查 | 归档病历 | 医务科/质控办/病案室 | 四级 |
对于终末质控而言，是流程中最重要的一个环节。一方面，该环节要求每份病历都需要在该流程中进行检查，另一方面，也决定了后续流程是否能正常进行。对于该业务流程，不同医院的情况可能不尽相同，而在人员组成中也提到了可能会由科室质控员或相关的质控部门组成，这里主要就是区分了不同的两种情况，一种可能终末质控是由各个科室自行开展，另外一种就是由质控办或医务科这类的院级质控部门开展。这两种都是可行的，可根据医院情况进行选择和权限设置。
03功能流程详解
前面已经对质控系统大的业务运转进行了说明，但是流程的顺利进行还涉及到众多的细节操作和控制，比如病历完成、提交等，并且和原有的病案系统并不一样，这里按照整体的流程进行补充说明：
3.1 环节质控 环节质控是对在线病历的抽查，包括本科室质控人员对本科病历的检查和院级管理部门对全院病历的检查。定义为抽查性质，那么就意味着不是必须的操作，其操作与否不会影响后续的流程，可以根据医院业务需要按照一定的抽查比例要求进行使用。 前提：病人在院或出院且病历未完成 操作者：科级：科室质控员/院级：医务科、病案室等管理部门 操作方式：环节质控管理功能 后续操作：终末质控
3.2 病历的完成 前面说到，终末质控是基于出院且以完成的病历，其病历的完成标记是通过在住院医生工作站中，由操作者在病历界面点击完成来确认的，包括菜单栏中的“完成”按钮和病历菜单下的“完成”。同时也可对已完成、但未进行归档的进行取消完成。已完成的病历不能直接进行修改。只有已经完成的病历才能进入终末质控，完成是进行后续操作的必然状态，可以通过质控参数的设置来默认出院病人自动完成的时限。 对于完成操作，我们可定义以下内容： 前提：病人已出院 操作者：临床医生 操作方式：住院医生工作站进行点击操作 后续操作：终末质控
3.3 终末质控 终末质控是对所有出院已完成的病历的检查，在电子病历质控功能中，终末质控是作为病历出科室前必须要经历的流程。从业务性质来说，它是每份病历都要进行的操作，也是后续操作的必要前提。 前提：病人病历已完成 操作者：科室质控员 操作方式：终末质控管理功能 后续操作：病历提交
3.4 病历的提交 原病案管理系统中，提交是在住院医生工作站中，由医生操作进行提交。而电子病历质控中，提交是在终末质控后，由质控医生统一进行提交，不管是在操作上和概念上都不一样，注意进行区分。对电子病历的提交而言，由于是在终末质控后进行的，那么必然面向的病历应该是已经出院并完成，且已经进行了终末质控的病历。因此为什么说终末质控是必须的流程，因为它决定了后续的业务是否能正常进行。 前提：病人病历已进行终末质控 操作者：科室质控员 操作方式：终末质控管理 后续操作：病历接收或终末抽查
3.5 病历接收 在病历提交后，通过病历接收确认病人病历已提交至病案室，便于后续的工作开展。对于接收而言，可以通过参数控制是否是必须的流程。如果该流程不是必须的，那么在提交之后就能直接进行终末抽查，否则必须要进行接收后才行。 对于已经提交接收的病历，临床上不再允许直接修改，包括取消完成的方式也不行，必须要通过病历召回。 前提：病历提交 操作者：病案室人员 操作方式：病历接收管理 后续操作：终末抽查/病历召回
3.6终末抽查 终末抽查作为电子病历质控系统中最后的质控流程，是集中的对已归纳的病历进行定期和不定期的抽查，一般对抽查的比例进行了要求，并且以重点病历的抽查为主，重点病历一般包括了死亡病历、输血病历、重点手术病历、重点疾病病历等等，可能需要根据医院要求进行自定义。 而对于在该环节检查中存在问题的病历，由于病历已提交不能直接修改，那么就需要进行召回病历进行修改。 前提：病历提交/接收 操作者：病案室人员 操作方式：终末抽查管理 后续操作：病历召回
3.7 病历召回 已经提交的病历不再允许直接修改，避免了在病案室归档的纸张病历和电子病历的不一致性，但在这个时期，仍然难以避免会存在对病历的再修改。未保证数据的一致性，需要通过病历召回的方式，由对应的人员进行审批确认后进行修改。在修改完成后，需要重新将病历置为完成状态。 前提：病历提交/接收 操作者：病案室人员 操作方式：住院医生工作站进行点击病历召回进行操作 后续操作：病历完成
3.8 质控缺陷处理 对于除临床自检外的任意质控环节，在病历检查出缺陷后最重要的就是要通知到临床医生，需要的情况下由医生对问题进行处理并反馈给质控员，形成一个双向反馈的机制，其具体操作可参见《电子病历质控系统操作说明》 前提：除临床自检外的任意质控环节进行了质控检查 操作者：临床医生 操作方式：住院医生工作站进行点击缺陷清单进行操作
04自动判定的判断
对于一份完整的质控方案而言，可能包含有200个以上的质控点但不是每个质控点都能实现自动判断，大致上可以分为以下几类：1、手工书写的部分或病历电子化并打印情况下不会出现的情况，比如仍然医院采用手工方式书写的病历，常见于手术记录、麻醉记录等，及类似如下举例的规则： 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 病历中摹仿或替他人签名 打印病历不符合格式要求
2、缺陷无明确判断依据的，比如：
3、无法从现有系统环境中获取准确信息的，比如：未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺无新生儿脚印取样 所以我们在制作质控的自动化判定规则时，其目标是利用医院现有系统和数据，尽可能的最大化规则的可自动判断，以减少人工工作量提高效率，其判断的依据仍然是围绕病历记录及内容的及时性、完整性、准确性，通过对项目的总结，判定的方法可参考如下。
4.1 及时性 主要针对判定对象或操作的时效性，可以为病历、医嘱、报告等明确的内容，而时效性可描述为【操作】+【时间范围】+【动作】，由于表述的不同，这三者可能的组合顺序、出现方式也不一定相同，通常情况下，对于及时性的理解可以分为2个层次： ①直接表述。即规则直接描述需要在什么情况下（条件）、什么时间范围内（时间）要做什么（动作） 比如：入院记录未在病人入院24小时内完成 可理解为判定条件为病人入院，时间节点为入院时间+24小时内，需要做的动作是完成入院记录的书写 ②隐含判定条件。 这种情况下规则的表述只将动作直接描述，而判定条件和时间隐含，需要实施人员对医院业务的理解和同用户的沟通来进行确认。 比如：未能在规定时间内完成首次病程记录 需要做的动作为完成首次病程记录，但什么是指“规定时间”，如何去理解，就需要对对业务的了解和沟通。就这个例子而言，“规定时间”其实是指在“病人入院8小时内”，那么就可以通过入院时间去进行判定。 判断方法： 对于规则是否可满足及时性的自动判定，一般情况下也是通过判定条件、时间范围、动作是否可明确获取来判断的， 首先，规则描述中对于判定条件是否明确，并且应是在现有系统环境中能获取到的，可能是直接描述，也可能隐含，在隐含的情况下若实施人员对业务不熟悉或无把握应与院方进行沟通明确； 其次，对于时间范围的描述，一般是结合判定条件，通过判定条件的时间点来进行时间范围的获取，因此要求这个时间是能够获取到的。目前系统中确实存在部分情况下无法准确获取到判定条件的时间点（比如电子病历中组文档下的子文档创建时间），这就需要进行沟通能否通过其他的条件来进行替代。对于时间范围的描述可能为XX小时内、X天内、前一天、后一天、连续X天内等，需要注意的是对于“天”的含义，可能为动作发生后开始计算，也可能会自然天，比如：手术后连续3天，一般是只从术后第二天开始计算的连续3个自然日；而入院1天内，这个天可能就是指从入院时间开始计算的24小时内。因此对于这个概念也要进行区分。 最后，对于动作的，大部分情况下都比较明确，不过也存在含糊不清或需要沟通进行准确定位的，比如病危、病重、疑难病人二日内无上级查房记录。
4.2 完整性 内容完整性的判断也是质控自动判定规则中占有比例较大的一个部分，完整性不单单是只某份病历内容是否完整，还包含了病历文档是否缺失的含义，因此也是包含了两个层次的意思： ①单份病历文件内容的完整性。可以描述为[病历文件]+[判定内容]比如： 入院记录现病史记录不全 首次病程记录无诊疗计划 对于病案首页而言，可以看做是独立的一份病历，因此也存在完整性的判断，比如： 入院诊断未填写 未填写术者/I助/II助姓名 ②病人整体病案是否缺失某种情况下的病历文件。 这种情况下，一般会给定判定条件，通过判定该条件是否发生来检查是否存在对应的病历文件，可以看做是由【事件】+【病历文件】组成，比如： 手术无术前小结 而事件可能由【操作】+【时间范围】组成，那么就和及时性的判断类似了,也可以视作及时性的判定，不同的是这里只是“有无”的判断，比如： 入院24小时以上无入院记录 判断方法： 对于哪些规则满足完整性的判断要求且能进行自动判定的，主要从以下几个方面考虑： 1、对内容的判定上，首先病历文件是通过系统进行书写的而不是手写的；其次，需要判定的内容在病历文件里是独立标识、能准确定位的，比如通过提纲、元素等方式标识。对于内容而言，如果病历文件里有出现，但没有标识是无法准确定位的，不管采用哪种规则制作方式都无法进行准确获取。 2、对于病历文件缺失的判定，包含时间条件的可以视作及时性的判断，其方法也类似，这里不再累述。 而对于常规的病历缺失判断，除了条件的可判断性和获取性、病历文件的电子化外，还需要注意事件和病历文件的关联性，因为病历文件是否产生和事件是否发生是直接相关的，比如手术-》手术记录，入院-》入院记录，转科-》转科记录等，就说明了几组事件发生的情况下需要完成的病历文件，而事件的来源是多种多样的，可以为病案首页的填写、医嘱的下达、书写任务的产生等等，但都有一个共同点，就是可以获取。 完整性的判断和及时性是相辅相成的，除了可能视作同一类的规则外，部分规则也存在联系但又不同的情况，比如： 入院24小时以上无入院记录 入院记录未在病人入院24小时内完成 这一组规则看似类似，但存在很大的不同，第一个是对有无的判断，加上时间可共同看做及时性或完整性的判断，而第二个是指在存在入院记录的情况下其时间条件是否满足，只是及时性的判断。这种规则往往会存在一套质控方案中，实施人员要会分辨。 除了病历文档的缺失外，可能还会存在对其他内容是否缺失的判断，也是属于完整性判断的一类，只是将【病历文件】换成了其他对应的对象。比如：手术病人无术后医嘱。
4.3 准确性 准确性是指对病历文档内容是否准确的判断，在整个质控规则中，准确性也占了一定的比例。同时在一套质控方案中，大部分无法进行自动判定的内容基本上都是属于对准确性的判断。 准确性的描述可定义为【对象】+【判定内容】+【准确性定义】 判断方法： 对象：可以为病案首页，指定的病历文件、附件报告等质控对象，部分规则对于对象没有明确描述，但其所在的方案分组就是明确指定了需要判定的对象。 [病案首页]未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类。不管如何，对象应该是电子化的内容。 该规则没有说明对什么对象进行判断，但其分组为病案首页，那么可以认为是对病案首页中的手术记录进行判断。 判定内容：为需要进行判定的对象中的部分内容。部分规则可能没有明确的指定需要判断的内容，可以通过对象范围来判断是该对象下的什么内容，或沟通确认。比如如上所述规则，也没有明确说明判定内容，但在病案首页中只有一次对手术记录的填写，可以作为判定的内容。对于判定内容而言，需要保证其在现有系统中有保存、记录数据，作为判定的主要部分。 准确性：定义则说明了判定的对象中的内容什么情况下是合理的判断依据，同时需要结合判定的对象和内容。比如如上的规则例子，则说明了病案首页的手术记录里面，手术编码是否在ICD-9编码范围内。 对于如何界定某条规则的准确性是否能进行自动判定，首先就是看对象和内容是否电子化并且有明确的范围或标识，即在现有的系统中能够获取或保存了这些内容的数据，然后就是最主要的准确性定义。对于为何大部分的准确性判定规则不能进行自动判断就在于准确性定义上，这个定义一定要明确，并且有对照的指标。比如前面的例子，ICD-9编码是在系统中有定义的。而大部分这类规则，往往会出现入院诊断填写错误、诊断符合情况未按实际情况填写等类似的描述，什么情况下是错误、什么情况下叫未按实际情况，可能用户也说不清楚，即使能说清楚，但是在系统里没有对照的指标也无法准确地进行判定。
05质控规则的制作
一套好的电子病历质控系统应该具有详细的质控规则自定义设置功能，在电子病历质控系统中，自动判定规则主要包含对提纲和元素的设置，利用系统元素判定和SQL语句实现规则的逻辑判断来自定义规则，针对每一份病历模板都应单独设置不同的质控规则。
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