[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]2023年3月1日郑州市医保局公布了《郑州市按病种分值付费(DIP)监管办法(试行)》,明确公布了《郑州市DIP监管规则(第一批)》和《郑州市DIP重点监控指标》。
[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]《DIP监管规则》共有8类,大体上可以分为对数据质量的监管(合规性规则和规范性规则)、对入院质量的监管(增加住院频次规则和降低标准住院规则)、对入组质量的监管(反套高规则和反套低规则)、还有对医疗质量和费用转移的监管。这对其他地区的医院内医保合规同样具有参考意义,今天小编再次转发供大家参考学习: 郑州市DIP监管规则(第一批) | | | | | | | 根据病人出院日期和入院日期,计算住院天数,判断住院天数是否在有效区间,如不在有效范围内,则提示住院天数异常。 | | | | 上传诊断编码不能用类目和亚目编码,应上传细目(全码名称),所有诊断编码和所有手术编码,必须符合医保2.0版ICD-10、ICD-CM-9编码。 | | | | 检查上传主诊断和所有次要诊断,如其中某两个诊断存在内涵矛盾(例如“b01.900水痘不伴有并发症”与“b01.801水痘肝炎”)。则提示诊断A与诊断B冲突。 | | | | 检查上传主诊断,如主要诊断为空或不适合做主诊断相关编码,则提示无效主诊断。 | | | | 检查上传诊断编码是否存在重复编码,包括主诊断和其它诊断,如出现重复编码,则提示其重复。 | | | | 检查上传手术编码是否存在重复编码,包括主手术和其它手术,如出现重复编码,则提示其重复。 | | | | ICD编码中存在一些联合诊断,当出现疾病伴随合并症时应当上传联合诊断编码,继续分开上传编码后,作为次要诊断的编码可能影响DIP组别,导致DIP分组不准确,影响DIP支付效率。例如:“099.400x033妊娠合并急性心肌梗死”,应进入“O99.4循环系统疾病并发于妊娠、分娩和产褥期”病种,如分开上传以“i21.900 急性心肌梗死”为主诊断和“z33.x00x001妊娠状态”为其它诊断则将进入“I21.9未特指的急性心肌梗死”病种或空白病组。检查上传的主诊断和所有次要诊断,如存在应联合编码却未进行联合编码的情况,则提示诊断A与诊断B存在联合诊断C。 | | | | 手术与收费项目存在一定对应关系,检查上传手术和收费项目,筛选是否存在上传手术而缺少收费项目的情况,如上传手术缺少收费项目,提示手术缺少收费项目。 | | | | | | | | | | | | 按照《郑州市按病种(DIP)分值付费业务经办规程(试行)》(郑医保办〔2021〕108号),定点医疗机构需于每月15日前通过河南省医保信息化平台接口及时上传病案首页、医保结算清单数据。 | | | | | | | | 结算清单应根据最新版接口规范和医保结算清单填写规范要求,必填项不得为空,主要诊断标识、主要手术标识准确。 | | | | | | | | 筛选在相同医疗机构结算两次以上的参保人的所有病例,如存在连续的两次住院且住院天数间隔小于15天,其中前一次入院与后一次入院为同一系统疾病外科转内科,或可在同一住院期间完成的两次手术分两次住院进行,则提示分解住院可疑单据。 | | | | 参保人以同一诊断,同一医疗机构,15天内再次入院的判定为分解住院可疑单据。 | | | | 针对因相同诊断在同一医院再次入院,按照 7 天、14 天、30 天、90 天分别进行细化分析,应重点监管 7 天内的分解入院,评估不同疾病特征影响下二次入院的概率,综合评价医疗机构二次入院率与标准值的偏离程度,重点监督二次入院评分较高医院。 | | | | 计算病例药品费用占总费用百分比,排除放化疗病种病例,如药品费用占总费用>90%,且患者离院方式为医嘱离院,为住院配药可疑单据。 | | | | 计算病例检查检验费用占总费用百分比,排除放化疗病种,如检查检验费用占总费用>90%,且患者离院方式为医嘱离院,为体检住院可疑单据。 | | | | 针对不同病种,建立基于大数据的低标入院临界病种分值(RW)确定机制,基于疾病特征分析不同病种低标准入院的可能性,结合概率分级对低标准入院率进行综合评估,重点监督低标入院评分较高医院。 | | | | | | | | 住院期间将治疗费用向门诊或院外进行转移等转移费用情况。 | | | | |
郑州市DIP重点监控指标 | | | | | | | 医疗机构某个时间阶段的纳入DIP结算病例的总费用。 | | | | | | 住院次均费用增长率=[(结算期内住院次均费用-上年同期住院次均费用)÷上年同期住院次均费用]×100% | | | | | | | | | 每个病种按照医疗机构DIP支付的医保基金-按项目付费的医保基金的支付差额倒序(和正序)排在前三的病种。 | | | 每个病种的平均费用同比或环比差异值排列在前三的病种。 | | | | | | | 病例组合指数值(CMI值)=医疗机构总分值÷该医疗机构总病例数÷100。 | | | | | | | | | 时间消耗指数=Σ(该医疗机构该病组平均住院日÷全部医疗机构该病组平均住院日×该医疗机构该病组病例数)÷该医疗机构总病组病例数 | | | 费用消耗指数=Σ(该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数)÷该医疗机构总病组病例数 | | | 指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短,等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。 | | | 入院诊断与出院诊断符合率=入院诊断与出院诊断符合人数÷出院总人次×100%。 | | | 31天再入院率=31天内再入院人次÷出院总人次×100% | | | | | | | | | | | | | DIP入组率=DIP入组病例数÷DIP住院患者病例数×100% | | | | | | | | | | | | | | | 病例数在50例以上且增长率或下降率为50%以上的病组数量、名称 | 病例数在50例以上且增长率或下降率为50%以上的病种数量、名称。 | | | | | | |
[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]备注:由于各地医保政策有所不同,本文仅供参考!
|